La depressió major o trastorn depressiu major és un trastorn depressiu greu, persistent, amb baixa autoestima, desesperança i pèrdua d'interès o pèrdua de plaer en activitats normalment agradables. Els afectats també poden presentar deliris, al·lucinacions, idees suïcides o la síndrome de Cotard. Introduït per un grup de clínics nord-americans a mitjans dels anys setanta, el terme va ser adoptat per l'Associació Americana de Psiquiatria per a aquest grup de símptomes sota l'epígraf dels trastorns de l'estat d'ànim a la versió de 1980 de la classificació DSM-III, i s'ha utilitzat àmpliament des de llavors.
El diagnòstic del trastorn depressiu major es basa en les experiències descrites per la persona o els familiars i en un examen de l'estat mental de l'individu. No hi ha proves de laboratori rutinàries que ajudin a identificar el trastorn, però es poden fer diverses analítiques per descartar trastorns físics que puguin causar símptomes similars. La determinació dels nivells de determinats metabòlits en plasma, com ara la fosfoetanolamina, és útil per avaluar la gravetat de la depressió.
L'edat més freqüent d'aparició de la malaltia és entorn als 20 anys, amb les dones afectades aproximadament el doble de vegades que els homes. El curs del trastorn varia molt, des d'un episodi de mesos fins a un trastorn de tota la vida amb episodis depressius majors recurrents.
Les persones amb trastorn depressiu major se solen tractar amb psicoteràpia i antidepressius. Sembla que la medicació és efectiva, però l'efecte només pot ser més significatiu en els més deprimits. L'hospitalització del malalt (que pot ser involuntària) pot ser necessària en casos de negativa a seguir el tractament ambulatori amb important empitjorament de la simptomatologia depressiva o quan hi ha un risc significatiu de dany a si mateix o als altres. Es pot considerar la teràpia electroconvulsiva (ECT) en determinats pacients si altres mesures no són efectives.
Es creu que el trastorn depressiu major és causat per una combinació de factors genètics, ambientals i psicològics, amb un percentatge del 40% de risc genètic. Els factors de risc inclouen antecedents familiars de la malaltia, canvis importants en la vida, certs medicaments, problemes de salut crònics i trastorns per consum de substàncies. Pot afectar negativament la vida personal, la vida laboral o l'educació d'una persona, així com el son, els hàbits alimentaris i la salut general. El trastorn depressiu major va afectar aproximadament 163 milions de persones (el 2% de la població mundial) el 2017. El percentatge de persones afectades en un moment de la seva vida varia del 7% al Japó al 21% a França. Les taxes són més altes al món desenvolupat (15%) en comparació amb el món en desenvolupament (11%). El trastorn ocupa el segon lloc pel que fa a anys viscuts amb discapacitat, després del dolor lumbar. A Europa és la malaltia mental que té l'índex de suïcidi més alt.
S'ha demostrat que la depressió clínica té efectes sobre el cervell a nivell químic de manera que és mesurable mitjançant tècniques d'imatge. L'ús de tècniques de ressonància magnètica ha identificat una associació entre un volum hipocampal disminuït i la depressió infantil.
Etiologia miniatura|Vincent van Gogh, que va patir depressió, va pintar aquest quadre el 1890, on apareix un home que simbolitza la desesperació i tristesa soferta durant la depressió. Múltiples factors, actuant moltes vegades en combinació, estan implicats en la depressió:
Factors genètics: la depressió esdevé sovint en familiars consanguinis de pacients depressius. Una revisió sistemàtica i metaanàlisi efectuada per experts nord-americans va estimar l'heretabilitat del trastorn en un 37%. Alguns dels gens que han estat relacionats amb el desenvolupament de la depressió major són ZBTB20, HTR1A, PCDH9, SLC6A4 i MAOA. Factors neurofisiològics: tant la disminució com la pèrdua d'eficàcia dels neurotransmissors disminueixen el to afectiu. Se sap que, de vegades, la depressió és deguda a un dèficit específic d'aquests neurotransmissors: serotonina, noradrenalina i dopamina. Alguns investigadors creuen que la concurrència de determinats polimorfismes funcionals en el gen transportador de la serotonina 5-HHT i d'episodis estressants durant les primeres etapes de la vida podria estar associada amb el desenvolupament d'un fenotip depressiu i la cronificació del trastorn. Factors socials i culturals: l'estrès de la nostra societat ha augmentat en els últims anys la incidència de la depressió. Diversos estudis científics han trobat correlacions significatives entre la depressió i alguns pesticides agrícoles. Abús de substàncies: la dependència alcohòlica i el consum de drogues psicoactives augmenten el risc de desenvolupar una depressió greu. Dolor crònic: Molts dels pacients amb dolor constant i refractari al tractament, sobretot els d'edat avançada, pateixen una depressió greu. Les dues condicions acostumen a coexistir i a exacerbar-se mútuament.
Les circumstàncies que poden desencadenar la depressió en un individu amb trets disfòrics predisposants són molt diverses. Per exemple, traumes psicològics (mort d'éssers estimats, canvi de la situació laboral o altres similars) o una malaltia física crònica. Amb frequència, la depressió és una patologia concomitant en l'anorèxia nerviosa dels adolescents.
Diagnòstic El diagnòstic és fet pels metges, tant els especialistes en psiquiatria com pels metges de família i no sempre s'efectua amb facilitat. Aquest diagnòstic es fa després de l'entrevista clínica. Tanmateix hi ha diversos qüestionaris que ajuden a fer la diagnosi, com el Major Depression Inventory el Goldberg Anxiety and Depression Inventory o el Beck Depression Inventory-II, per exemple. No existeix cap anàlisi d'ús habitual o prova d'imatge senzilla que ajudi obtenir una diagnosi de certesa, encara que, de vegades, poden ser molt útils per excloure malalties físiques de base (incloent les neurològiques, nutricionals i metabòliques): malaltia de Parkinson, escorbut, síndrome de Wernicke-Korsakov, diabetis mellitus, hipotiroïdisme o tumors cerebrals.
Subtipus El DSM-IV-TR reconeix cinc subtipus de trastorn depressiu major, dites especificacions, a més d'assenyalar la durada, la gravetat i la presència de símptomes psicòtics:
La depressió melancòlica es caracteritza per una pèrdua de plaer en la majoria o en la totalitat de les activitats i la manca de reactivitat als estímuls plaents, és a dir, que haurien de provocar plaer. Un estat d'ànim més depressiu que el que seria natural en una situació de gran dolor o davant de la pèrdua d'un ésser estimat. Hi poden haver sentiments de culpa excessiva o injustificada. Acostuma a donar-se un empitjorament dels símptomes en hores matinals. També es pot donar retard psicomotor associat a alteracions en zones de la substància blanca o una pèrdua excessiva de pes degut a la disminució de la gana produïda per la gran tristesa ocasionada per la depressió. La depressió atípica es caracteritza per la reactivitat emocional i la positivitat, importants augments de pes o augment de la gana, son excessiva (hipersòmnia), una sensació de pesadesa a les extremitats coneguda com a paràlisi de plom, i un deteriorament significatiu de les relacions socials a conseqüència de la hipersensibilitat a la percepció de rebuig personal ocasionat per altres persones. La depressió catatònica és una forma rara i molt greu de la depressió major, en la qual hi ha pertorbacions en el comportament motor, entre altres símptomes. Aquí la persona pot arribar a patir mudesa i quasi estupor. Hi pot haver una pèrdua de mobilitat, total o parcial, de certes zones del cos i la pèrdua de certes facultats psicomotrius. En certes ocasions el seu diagnòstic correcte és difícil, ja que la simptomatologia catatònica també és causada per altres trastorns mentals -com ara l'esquizofrènia- o patologies orgàniques. Infreqüentment, pot ser la primera manifestació d'una malaltia de Creutzfeldt-Jakob. o d'una neoplàsia maligna cerebral. Encara que el tractament farmacològic de primera línia per aquesta singular condició psicopatològica són les benzodiazepines, hi ha casos en els quals l'administració de mirtazapina aconsegueix molt bons resultats. La depressió postpart es caracteritza per ser un trastorn depressiu associat amb el part de manera directa. Fa referència a la intensa i sostinguda depressió que pateixen les mares després del part, que pot arribar a ser inclús incapacitant. La depressió postpart, que té una taxa d'incidència d'un 10-15% entre les noves mares, en general es pateix en un termini d'entre un i sis mesos a partir del part i està relacionada amb diversos canvis hormonals. No s'ha de confondre amb el “baby blues”. El trastorn afectiu estacional (SAD) és una forma de depressió en la qual els episodis depressius sempre es donen a la tardor o a l'hivern, i arriben a la seva resolució a la primavera. El diagnòstic es fa si almenys dos episodis o més s'han produït en els mesos més freds, i no hi ha agut cap episodi a la primavera o estiu, durant un període de dos anys o més. S'assenyala directament com a desencadenant del brot depressiu la falta o disminució d'hores de llum en aquestes estacions.
Tractament Els tres tractaments més habituals per a la depressió són la psicoteràpia, els antidepressius i, com a últim recurs i en casos greus, la teràpia electroconvulsiva. La psicoteràpia és el tractament preferent (més que la medicació) per a menors de 18 anys. Les directrius del 2004 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regne Unit indiquen que els antidepressius no s'han d'utilitzar per al tractament inicial de la depressió lleu, ja que la relació risc-benefici és pobre. Les directrius recomanen que es consideri el tractament amb els antidepressius en combinació amb intervencions psicosocials per a: Persones amb antecedents de depressió moderada o greu Aquelles amb depressió lleu de llarga durada Com a tractament de segona línia per a la depressió lleu que persisteix després d'altres intervencions Com a tractament de primera línia per a depressions moderades o greus.
Les directrius assenyalen a més que el tractament antidepressiu s'hauria de continuar durant almenys sis mesos per reduir el risc de recaiguda i que els ISRS es toleren millor que els antidepressius tricíclics com l'amitriptilina. La mirtazapina és un fàrmac antidepressiu emprat en la depressió major de l'adult, que actua estimulant els neurotransmissors serotonina i norepinefrina/noradrenalina al bloquejar els receptors serotoninèrgics, α-adrenèrgics i histaminèrgics H1. Tot i que els seus efectes sedants poden augmentar el risc de caiguda quan s'administra a alguns ancians, té una notable eficàcia davant determinats quadres depressius senils que cursen amb insomni i anorèxia.
Les directrius de tractament de lAmerican Psychiatric Association'' recomanen que el tractament inicial s'ha d'adaptar individualment en funció de factors com la gravetat dels símptomes, els trastorns coexistents, l'experiència del tractament previ, la col·laboració de l'entorn familiar, el tipus de feina realitzada i les preferències personals. Les opcions poden incloure farmacoteràpia, psicoteràpia, exercici, injeccions de toxina botulínica, teràpia electroconvulsiva (TEC), estimulació magnètica transcranial repetitiva teràpia amb llum o teràpia assistida amb animals domèstics. Hi ha proves que l'atenció col·laborativa d'un equip de professionals de la salut produeix millors resultats que l'atenció rutinària d'un sol metge.