La hiperuricèmia es defineix com una concentració d'àcid úric en el plasma superior al límit normal estipulat, que és de 7mg/dl. Els nivells alts d'àcid úric en sang poden ser deguts a un augment de la síntesi d'aquest, a una disminució de la seva eliminació en l'organisme o bé per una combinació de les dues causes, que al cap i a la fi fan que hi hagi una concentració anormal d'aquest àcid a la sang.
La hiperuricèmia no és una malaltia en si mateixa, però pot induir a manifestacions clíniques tals com l'artritis gotosa, la urolitiasi i la disfunció renal. És a dir, a mesura que augmenta el nivell d'àcid úric en sang, també creix de manera proporcional el risc de patir una d'aquestes malalties. L'artritis gotosa –també anomenada gota- és la malaltia que més freqüentment s'associa a la hiperuricèmia, i és causada per l'acumulació de microcristalls, com l'urat monosòdic, en els teixits. Aquest fet es posa de manifest en les estructures articulars i periarticulars, en el teixit cel·lular subcutani i en els ronyons.
Per classificar la hiperuricèmia s'utilitzen diferents criteris. D'una banda diferenciem la hiperuricèmia primària de la secundària. En el primer cas es tracta d'un trastorn la causa del qual és innata, que no té la seva arrel en factors externs, mentre que en el segon cas parlem d'hiperuricèmia adquirida. D'altra banda, és més útil classificar la hiperuricèmia segons la causa immediata que la provoca: l'augment de la producció d'urats, la disminució de l'excreció d'àcid úric o una combinació d'ambdós factors.
Metabolisme de l'àcid úric miniatura|Metabolisme de l'acid úric (adaptat de Principios de Medicina Interna de l'editorial McGrau Hill) miniatura|Esquema del control de l'àcid úric en el ronyó. Els components es mostren com un percentatge de la filtració d'urats (adaptat de Principios de Medicina Interna de l'editorial McGrau Hill)
L'àcid úric és el producte final del catabolisme de les purines. Aquestes són bases nitrogenades, compostos orgànics heterocíclics aromàtics que formen part dels àcids nucleics. Així doncs quan aquests es degraden augmenta la concentració d'àcid úric. L'àcid úric és un àcid feble, i la seva forma ionitzada són els urats, que predominen en el plasma, en el líquid extracel·lular i en el líquid sinovial, la majoria en forma d'urat monosòdic (al voltant del 98% en un pH de 7,4).
La concentració plasmàtica d'urat depèn de diversos factors, bàsicament de l'edat i el sexe però també del pes, la talla, el consum d'alcohol, la tensió arterial i la funció renal. Com que el plasma –a temperatura fisiològica- se satura d'urat a concentracions de 415µmol/L (6,8mg/100ml), quan hi ha concentracions superiors hi ha el risc que es formin cristalls d'urat que precipitin. L'orina, en canvi, queda saturada d'àcid úric –en un pH de 5,0- en concentracions entre 360 i 900 µmol/L (6 a 15mg/100ml) i entre 9480 i 1200 µmol/L (158 i 200mb/100ml) en un pH de 7. Les formes iòniques més presents són l'urat monosòdic i disòdic, l'urat potàssic, l'urat amoníac i l'urat càlcic.
En tots els teixits es dona la síntesi de nucleòtids de purina i la seva degradació, però l'urat únicament es pot sintetitzar en aquell teixits que contenen xantina-oxidasa, és a dir, bàsicament l'intestí prim i el fetge. El contingut de purines de l'aliment i la velocitat de biosíntesi, degradació i salvament de purines serà el que determinarà la síntesi d'urats. És a dir, la quantitat total d'urats en el cos serà la diferència entre la síntesi –influïda per la ingestió de purines i velocitats de síntesi de novo de purines a partir de precursors no purínics- i l'eliminació d'urats –per la via intestinal i la urinària-. Normalment, entre 2/3 i 3/4 parts s'elimina mitjançant els ronyons i la majoria de la part restant a través de l'intestí.
El control renal de l'àcid úric consta de quatre etapes: filtració glomerular, reabsorció tubular, secreció i reabsorció post secretora. Aquesta primera es realitza de forma passiva i la quantitat d'àcid úric filtrada dependrà de la seva concentració en el plasma. Seguidament, en el túbul proximal, al voltant d'un 98% de la càrrega filtrada és reabsorbida de forma activa. Després d'aquest procés es produeix una secreció tubular activa en el túbul proximal que es pot veure inhibida per alguns fàrmacs o en pacients amb malalties renals. Probablement, la forma que més es dona d'hiperuricèmia és a causa de problemes en aquesta secreció tubular, que està determinada genèticament. Per acabar, es dona la reabsorció post secretora. Així doncs, la càrrega filtrada en el glomèrul i l'equilibri entre la reabsorció i la secreció tubulars són el que determinen essencialment l'excreció renal de l'àcid úric. Per aquesta raó, si es dona una disminució del filtrat glomerular s'afavorirà l'aparició de la hiperuricèmia.
Causes d'hiperuricèmia Producció incrementada d'urats miniatura|550px|Esquema abreviat del metabolisme de les purines (adaptat de Principios de Medicina Interna de l'editorial McGrau Hill)
L'augment de la concentració d'àcid úric en sang per sobre de la concentració sèrica en proporció amb el contingut de purines a l'organisme és causa directa d'hiperuricèmia. Aquest augment pot provenir de fonts exògenes, com de la dieta, o bé de fonts endògenes. Una dieta rica en aliments amb un gran contingut d'àcids nucleics -i, per tant, de purines- com el fetge, el tim, el pàncrees i les anxoves contribueix a augmentar-ne la concentració, mentre que la restricció del consum de purines contribueix a reduir-la. Com a font endògena podríem citar la biosíntesi de purines en l'organisme (vegeu l'esquema). La taxa de biosíntesi d'aquestes purines i, per tant, també d'àcid úric és controlada en part per la amidofosforribosiltransferasa (amido PRT), un enzim format per la unió de fosforibosilpirofosfat (PRPP) i glutamina. La funció d'aquest enzim és catalitzar el pas de fosforibosilpirofosfat a 5-fosforribosilamina mitjançant l'escissió del grup amino de la cadena lateral de la glutamina. Aquesta reacció és clau en la síntesi de purines.
Hi ha una segona ruta implicada també en la síntesi de purines, en la qual l'enzim fosforribotransferasa d'hipoxantina (HPRT) catalitza la combinació de les bases púriques hipoxantina i guanina amb fosforibosilpirofosfat (PRPP) per formar ribonucleòtids IMP i monofosfat de guanosina.
La degradació accelerada de nucleòtids de purina també pot causar hiperuricèmia. En aquest cas aquesta degradació va associada a canvis cel·lulars ràpids, a proliferació cel·lular o a mort de les cèl·lules. Això passa, per exemple, durant crisis blàstiques leucèmiques, a causa de l'aplicació de tractaments contra tumors malignes. Una altra causa que pot produir hiperuricèmia és la degradació massiva d'ATP en el múscul esquelètic durant una pràctica excessiva d'exercici físic o a causa d'episodis d'epilèpsia, entre d'altres.
Disminució de l'excreció de l'àcid úric Una altra explicació que justifica nivells alts d'àcid úric en el 90% dels casos és la presència d'un trastorn en el control de l'eliminació d'aquest àcid, és a dir, un mal funcionament renal. Aquest mal funcionament és el que provoca que una gran part d'àcid úric no s'elimini normalment i, per tant, la seva concentració dins l'organisme augmenti. L'alteració d'aquesta eliminació pot ser conseqüència de diferents fenòmens: Reducció de la filtració glomerular: En aquest cas el que succeeix és que es redueix el volum de fluid que es filtra des dels capil·lars glomerulars del ronyó fins a l'interior de la càpsula de Bowman. Així doncs, el ronyó no permet que es filtri adequadament la sang i com a conseqüència els urats no s'eliminen en la seva totalitat. Aquesta reducció no ocasionarà un tipus d'hiperuricèmia primària, però sí que contribuirà al patiment d'hiperuricèmia d'insuficiència renal. Disminució de la secreció tubular: és el principal factor que contribueix a la hiperuricèmia secundària. Altres factors externs com la cetoacidosi diabètica, la intoxicació per etanol i l'acidosi làctica entre d'altres, contribueixen a l'acumulació d'àcids orgànics tals com el lactat o el cetoacetat que competeixen directament amb l'àcid úric per la secreció tubular. Així, la hiperuricèmia, en aquest cas, es deu a la incapacitat de reabsorbir l'àcid úric i portar-lo al lloc on ha de ser secretat. L'alcohol també provoca hiperuricèmia perquè augmenta la producció d'urats i disminueix l'excreció d'àcid úric. A més, el consum d'alcohol accelera la degradació d'ATP (ja hem vist com està relacionat aquest fet amb la hiperuricèmia) i també pot causar hiperlactacidèmia, que bloqueja l'excreció d'àcid úric. Per acabar, l'alt contingut de purines en begudes alcohòliques com la cervesa també provoquen aquest efecte.
Ambdós Hi ha causes de la hiperuricèmia que són de tipus mixt, de manera que augmenten la producció d'àcid úric i, al mateix temps, en disminueixen l'excreció. L'alt consum d'alcohol n'és un exemple: en augmentar la síntesi d'àcid làctic augmenta la producció d'àcid úric; a més, accelera la degradació dels nucleòtids d'adenina i, al mateix temps, disminueix la seva excreció degut a la deshidratació que comporta. L'alta ingesta de fructosa també pot derivar en hiperuricèmia perquè un producte del seu metabolisme interfereix en el de les purines, incrementant la producció d'àcid úric i alhora la síntesi de purines. A més, inhibeix l'excreció d'àcid úric, perquè competeixen pel mateix transportador. Per acabar, la fam extrema fa que el cos hagi de degradar els seus propis teixits rics en purines per obtenir energia, d'aquesta manera augmentarà la quantitat de purines que es converteixen en àcid úric. També disminueix la seva excreció degut a la competició pel transport entre les cetones i l'àcid úric.
Valoració de la hiperuricèmia Tot i la gran varietat de medicaments i tractaments que existeixen per fer front a la hiperuricèmia, aquesta no representa necessàriament una malaltia. No tothom que la pateix pren medicaments llevat que sigui una hiperuricèmia severa. La decisió d'iniciar un tractament recau en observar la causa que ha desencadenat l'aparició de la patologia, com també de les possibles conseqüències que pot tenir pel pacient. Normalment els mateixos nivells d'àcid úric ja són un indicatiu de la causa de la hiperuricèmia, ja sigui per un augment de la producció d'àcid úric com per una disminució de la seva excreció.
Complicacions de la hiperuricèmia
Gota Com ja hem dit anteriorment, la hiperuricèmia està estretament relacionada amb l'artritis gotosa, és més, és la seva causa potencial. Cal dir, però, que no tots els individus amb alts nivells d'urats en sang presenten aquesta malaltia, tot i que diversos estudis recents afirmen que la seva prevalença està augmentant arreu del món i particularment en els països desenvolupats.
La gota està relacionada amb dietes riques en purines i greixos saturats i també amb begudes alcohòliques i que continguin alts nivells de fructosa, a la vegada que també pot estar estretament lligada a altres malalties com l'obesitat, la hipertensió i la resistència a la insulina.