Adrenalna kriza, također poznata kao Addisonova kriza ili akutna adrenalna insuficijencija, komplikacija je adrenalne insuficijencije koja ugrožava život. Hipotenzija i hipovolemijski šok su glavni simptomi adrenalne krize. Ostali simptomi uključuju slabost, anoreksiju, mučninu, povraćanje, groznicu, umor, abnormalne elektrolite, konfuziju i komu. Laboratorijskim testovima se može otkriti nizak nivo natrija, visok nivo kalija, visok broj limfocita, visok nivo eozinofila, nizak nivo šećera u krvi i rijetko visok nivo kalcija. Najveći okidač za adrenalnu krizu su gastrointestinalne bolesti. Osobe sa primarnom adrenalnom insuficijencijom imaju veći rizik od adrenalne krize. Fiziološki mehanizmi koji leže u osnovi adrenalne krize uključuju gubitak tipičnog inhibitornog efekta endogenih glukokortikoida na upalne citokine. Kada neko sa adrenalnom insuficijencijom pokazuje simptome adrenalne krize, liječenje mora odmah započeti. Da bi se dijagnosticirala adrenalna kriza, mjere se serumski glukokortizol, aldosteron, adrenokortikotropni hormon ACTH, renin i dehidroepiandrosteron-sulfat. Nizak nivo kortizola manji od 3 mg/dL, mjeren rano ujutro ili tokom stresnog perioda, ukazuje na dijagnozu adrenalne insuficijencije. Prilagođen recept i strategije za davanje dodatnih glukokortikoida za fiziološki stres ključne su preventivne mjere. Kada neko doživi adrenalnu krizu, potreban mu je hitan parenteralni glukokortizon. Oko 6-8% osoba sa adrenalnom insuficijencijom doživi adrenalnu krizu u nekom trenutku svake godine. Stopa smrtnosti povezana sa adrenalnim krizama je do 6%.
Znaci i simptomi Kod čak 50% osoba s Addisonovom bolešću, adrenalna kriza može biti prvi pokazatelj adrenalne insuficijencije. Dijagnoza se često odgađa jer većina simptoma adrenalne insuficijencije nije specifična i razvija se podmuklo. Hipotenzija i šok koji ne reaguju na vazopresore ili nadoknadu tečnosti glavni su znaci adrenalne krize. Those in an adrenal crisis can deteriorate quickly, usually within a few hours. Gastrointestinalni simptomi poput mučnine, povraćanja, anoreksije i bolova u trbuhu česti su kod adrenalne insuficijencije i mogu dovesti do pogrešne dijagnoze. Ostali simptomi adrenalne krize uključuju jak umor, vrtoglavicu, difuzne bolove u udovima i leđima, malaksalost i slabost. Čest znak adrenalne krize je groznica, koja je posljedica istovremene bolesti ili oslobađanja citokina. Neurokognitivni simptomi mogu varirati od agitacije, problema s koncentracijom i depresije, do delirija i kome.
Tokom adrenalne krize, laboratorijski testovi mogu pokazati nizak nivo natrijuma (hiponatremija), visok nivo kalija (hiperkalemija), visok broj limfocita (limfocitoza), visok broj eozinofila (eozinofilija), nizak nivo šećera u krvi (hipoglikemija), a rijetko visok nivo kalcija (hiperkalcemija). U adrenalnoj krizi, javlja se hipotenzija, zbog niskog nivoa kortizola i smanjenog volumena. Hipovolemija može biti otporna na vazopresore i tekućine ako se ne identificira. Kod sekundarne adrenalne insuficijencije, hiponatremija je rezultat smanjenog izlučivanja vode bez elektrolita putem bubrega i nemogućnosti suzbijanja vazopresina. Hiponatremija kod primarne adrenalne insuficijencije uzrokovana je istovremenim nedostatkom aldosterona, što rezultira smanjenjem volumena, natriurezom i hiperkalijemijom. Hiperkalcemiju izaziva smanjeno izlučivanje kalcija i ubrzana resorpcija kostiju tokom adrenalne krize, što se može pogoršati smanjenjem volumena. Hipovolemija i hipoglikemija mogu uzrokovati različite stepene bubrežne insuficijencije zbog smanjene glukoneogeneze.
Uzroci Adrenalna kriza može biti uzrokovana adrenalnom insuficijencijom. Adrenalna insuficijencija može se klasificirati na primarnu adrenalnu insuficijenciju uzrokovanu stanjima koja utiču na koru nadbubrežne žlijezde (adrenalni korteks), sekundarnu adrenalnu insuficijenciju zbog nedostatka adrenokortikotropnog hormona (ACTH) uzrokovanog stanjima koja utiču na hipotalamus ili hipofizu, ili tercijarnu adrenalnu insuficijenciju uzrokovanu prekomjernom izloženošću glukokortikoidima. Adrenalna insuficijencija može biti uzrokovana autoimunim poremećajima kao što su autoimunski adrenalitis, autoimunski poliglandularni sindrom i limfocitni hipofizitis, ili kongenitalnim poremećajima kao što su kongenitalna adrenalna hiperplazija, adrenoleukodistrofija, porodičnini nedostatak glukokortikoida, kombinovani nedostatak hormona hipofize i mutacija proopiomelanokortina (POMC). Adrenalna insuficijencija može biti uzrokovana i operacijama hipofize ili nadbubrežne žlijezde. Infekcije poput tuberkuloze, histoplazmoze, HIV-a i CMV-a također mogu uzrokovati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Poznato je da i infiltrativni poremećaji poput sarkoidoze, amiloidoze i hemokromatoze uzrokuju insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Krvarenje u hipofizi i nadbubrežnim žlijezdama, Waterhouse-Friderichsenov sindrom, vaskulitis, apopleksija hipofize i Sheehanov sindrom vaskularni su poremećaji koji mogu uzrokovati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Tumori na hipofizi ili metastaze raka također mogu uzrokovati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.
Upotreba egzogenih steroida je najčešći uzrok adrenalne insuficijencije, a oni koji koriste steroide također rizikuju od adrenalne krize. Adrenalna kriza može biti izazvana naglim i često nenamjernim prekidom uzimanja steroida. Ova hipotalamus-hipofiza-adrenalna osa potiskuje se upotrebom glukokortikoida u rektumskim preparatima, spinalnim injekcijama, injekcijama u dermis, injekcijama u zglob, nazalnim, inhaliranim ili lokalnim steroidima koji se primjenjuju na kožu. U farmakološkim dozama, medroksiprogesteron i megestrol također pokazuju značajan glukokortikoidni učinak. Ovaj rizik može se povećati, ako se steroidi koriste istovremeno s ritonaviromk koji inhibira jetreni enzim CYP3A, koji razgrađuje steroide. Postoji veći rizik od supresije nadbubrežne žlijezde, s dužim trajanjem primjene, većim dozama i oralnim i intraartikularnim pripravcima steroida. Ipak, nijedna količina, vremenski okvir ili način primjene ne mogu pouzdano predvidjeti insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.
Faktori rizika Zbog nedostatka mineralokortikoida, povećanog rizika od dehidracije i hipovolemije, osobe s primarnom adrenalnom insuficijencijom imaju veći rizik od razvoja adrenalne krize u poređenju s osobama sa sekundarnom adrenalnom insuficijencijom. Osobe koje imaju i sekundarnu adrenalnu insuficijenciju i diabetes insipidus imaju još veću vjerovatnoću da dožive adrenalnu krizu. Ovaj povećani rizik može se pripisati ili odsustvu vazokonstrikcije posredovane V1-receptorom u stresnim situacijama ili povećanom riziku od dehidracije. Veći rizik od adrenalne krize povezan je s drugim medicinskim stanjima poput dijabetesa i astme, iako tačan mehanizam nije poznat. Osobe s adrenalnom insuficijencijom imaju 50% rizika da dožive adrenalnu krizu u svom životu, a oni koji su u prošlosti iskusili adrenalnu krizu podložniji su ponovnom razvoju adrenalne krize.
Okidači Poznati precipitirajući događaj može se naći u preko 90% epizoda adrenalne krize. Najčešći uzrok adrenalne krize su infekcije, posebno gastrointestinalne . Adrenal crises can also be caused by major surgery, dental operations, pregnancy/labour, extreme weather, serious injury/accidents, intense physical activity, vaccines, and emotional stress. Oni koji imaju autoimunski poliendokrini sindrom tipa 2 mogu imati i insuficijenciju štitne i nadbubrežne žlijezde. Levotiroksin može ubrzati metabolizam kortizola i izazvati adrenalnu krizu. Nekoliko lijekova, uključujući hemoterapijske i imunoterapiju, povezani su s povećanim rizikom od adrenalne krize. Poznato je da inhibitori imunoloških kontrolnih tačaka uzrokuju endokrine probleme, uključujući hipofizitis i adrenalitis, s posljedičnom adrenalnom insuficijencijom. Barbiturati i adrenostatički lijekovi mogu povećati rizik od adrenalne krize. Induktori citohrom P450 3A4 pojačavaju metabolizam hidrokortizona, što dovodi do veće potrebe za hidrokortizonom jer se hidrokortizon brže metabolizira.
Mehanizam thumb|Lijevo: DNK-vezujući domen glukokortikoidnog receptora homodimer u jedru u interakciji s DNK. Desno: Vezivanje sintetskog glukokortikoida deksametazona za ligand-vezujući domen receptora u citoplazmi. Apsolutni ili relativni nedostatak kortizola uzrokuje adrenalne krize jer nema dovoljno glukokortikoidne aktivnosti tkiva za očuvanje homeostaze. Kortizol ima poluživot od 70 do 120 minuta, što znači da nivo kortizola pada u roku od nekoliko sati nakon njegovog nedostatka. Budući da kortizol modulira transkripciju gena koji sadrže element glukokortikoidnog odgovora, to utiče na mnoge različite gene. Fiziološki efekti niskog kortizola počinju gubitkom prirodne inhibitorne funkcije glukokortikoida na upalne citokine. To dovodi do naglog porasta koncentracija citokina, što može izazvati groznicu, letargiju, anoreksiju i bol. Kao rezultat toga, nizak kortizol uzrokuje promjene u nivoima bijelih krvnih zrnaca, uključujući limfocitozu, eozinofiliju i neutropeniju. Nizak nivo kortizola znači da gubi sposobnost da radi sa kateholaminima kako bi smanjio vaskularnu reaktivnost, što uzrokuje vazodilataciju i hipotenziju. Nizak kortizol ima negativan učinak na metabolizam jetre, što rezultira hipoglikemijom, smanjenom glukoneogenezom, nižim nivoima slobodnih masnih kiselina i aminokiselina u cirkulaciji. Gubitak kortizola potiskuje nuklearni faktor κB (NF-κB) i aktivatorski protein 1 (AP-1), što omogućava da se geni koji generišu upalne proteine aktiviraju bez ograničenja. To je zato što kortizol normalno inhibira vezivanje NF-κB za glukokortikoidni receptor. Pored toga, zbog zadržavanja kalija i gubitka natrija i vode, nedostatak mineralokortikoida vjerovatno pogoršava adrenalne krize.
Dijagnoza thumb|250x250px| Promjena ciklusa plazme kortizola (mcg/dl) tokom 24 sata Kada se zna da osoba s adrenalnom insuficijencijom pokazuje simptome adrenalne krize, liječenje počinje prije dijagnostičkog testiranja. Kada se sumnja na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, može se uzeti uzorak krvi za testiranje nivoa serumskog kortizola i ACTH, dok liječenje počinje dok se čekaju rezultati. Nakon što se akutno bolesna osoba oporavi, dijagnoza se može potvrditi.
Adrenalna insuficijencija može se dijagnosticirati testiranjem nivoa renina, dehidroepiandrosteron-sulfata, aldosterona, serumskog kortizola i ACTH. Visok nivo kortizola veći od 13 do 15 mg/dL može isključiti dijagnozu. Nizak nivo kortizola manji od 3 mg/dL, dobijen rano ujutro ili tokom stresnog perioda, snažno ukazuje na mogućnost adrenalne insuficijencije. U slučajevima primarne adrenalne insuficijencije, postoji odgovarajuće visok nivo ACTH; nasuprot tome, nizak ili neprimjereno normalan ACTH korelira s tercijarnom ili sekundarnom adrenalnom insuficijencijom.
Prevencija Prilagođeni recept, kao i plan za primjenu dodatnih glukokortikoida za fiziološki stres, važne su preventivne mjere. Ako oralni glukokortikoidi nisu opcija, može se koristiti parenteralni hidrokortizon, po mogućnosti kod kuće. Uređaji poput MedicAlert narukvica i ogrlica mogu upozoriti njegovatelje na mogućnost adrenalne krize kod onih koji nisu u stanju verbalno komunicirati. thumb| Bočica hidrokortizona od 100 mg Iako se o tačnoj dozi raspravljalo, općeprihvaćeno je da svako sa dokazanom adrenalnom insuficijencijom prima glukokortikoidnu zamjensku terapiju tokom stresnih perioda. Preporučene količine glukokortikoidne zamjene zavise od očekivanog stresa, a trenutne smjernice se zasnivaju na mišljenju stručnjaka. Iako mogu postojati varijacije u specifičnim režimima, većina se slaže da se stresne doze za jednostavne operacije brzo smanjuju i da ne traju duže od tri dana. To je zato što nepotreban višak steroida može dovesti do infekcija, lošeg zacjeljivanja rana i hiperglikemije.