thumbnail| Slika iz 1681. koja prikazuje osobu pogođenu mučninom i povraćanjem Karcinom i mučnina povezani su kod oko pedeset posto ljudi pogođenih rakom. Ovo može biti posljedica samog karcinoma ili kao posljedica liječenja kao što su hemoterapija, radioterapija ili drugi lijekovi poput opijata koji se koriste za ublažavanje boli. Oko 70–80% ljudi koji se podvrgavaju hemoterapiji doživljavaju mučninu ili povraćanje. Mučnina i povraćanje mogu se javiti i kod ljudi koji ne primaju liječenje, često kao posljedica bolesti koja zahvata gastrointestinalni trakt, neravnoteža elektrolita ili kao rezultat anksioznosti. Mučnina i povraćanje mogu biti najneugodnije nuspojave citotoksičnih lijekova i može dovesti do toga da pacijenti odgode ili odbiju daljnju radioterapiju ili hemoterapiju. Strategije upravljanja ili terapije mučnine i povraćanja zavise od osnovnih uzroka. Medicinski tretmani ili stanja povezana s visokim rizikom od mučnine i/ili povraćanja uključuju hemoterapiju, radioterapiju i malignu opstrukciju crijeva. Mogu se javiti i anticipacijska mučnina i povraćanje. Mučnina i povraćanje mogu dovesti do daljnjih medicinskih stanja i komplikacija, uključujući: dehidraciju, neravnotežu elektrolita, pothranjenost i smanjenje kvaliteta života.

Mučnina se može definisati kao neugodan osjećaj potrebe za povraćanjem. Može biti praćena simptomima kao što su salivacija, osjećaj nesvjestice i ubrzan rad srca. Povraćanje je snažno izbacivanje sadržaja želuca kroz usta. Iako su mučnina i povraćanje usko povezani, neki pacijenti doživljavaju jedan simptom bez drugog i može biti lakše eliminisati povraćanje nego mučninu. Smatra se da se refleks povraćanja (također nazvan emesis) razvio kod mnogih životinjskih vrsta kao zaštitni mehanizam protiv unesenih toksina. Kod ljudi, odgovoru na povraćanje može prethoditi neugodan osjećaj koji se naziva mučnina, ali mučnina se može javiti i bez povraćanja. Centralni nervni sistem je primarno mjesto gdje se prima, obrađuje niz emetskih stimulusa (ulaz) i eferentni signali (izlaz) se generišu kao odgovor i šalju u različite efektorske organe ili tkiva, što dovodi do procesa koji na kraju završavaju povraćanjem. Detekcija emetičkih stimulusa, centralna obrada u mozgu i rezultirajući odgovor organa i tkiva koji dovode do mučnine i povraćanja nazivaju se emetičkim putem ili emetičkim lukom.

Uzroci Poznato je da su neka medicinska stanja koja nastaju kao posljedica karcinoma ili kao komplikacija njegovog liječenja povezana s visokim rizikom od mučnine i/ili povraćanja. To uključuje malignu opstrukciju crijeva (MBO), mučninu i povraćanje izazvano hemoterapijom (CINV), anticipacijsku mučninu i povraćanje (ANV) i mučninu i povraćanje izazvano radioterapijom (RINV).

Maligna opstrukcija crijeva

Maligna opstrukcija crijeva (MBO) gastrointestinalnog trakta je česta komplikacija uznapredovalog karcinoma, posebno kod pacijenata s karcinomom crijeva ili ginekološkim karcinonom. To uključuje rak debelog crijeva, rak jajnika, rak dojke i melanom. Tri posto svih uznapredovalih karcinoma dovodi do maligne opstrukcije crijeva, a 25 do 50 posto pacijenata s rakom jajnika doživi barem jednu epizodu maligne opstrukcije crijeva. Mehanizmi djelovanja koji mogu dovesti do mučnine kod MBO uključuju mehaničku kompresiju crijeva, poremećaje motiliteta, nakupljanje gastrointestinalnog sekreta, smanjenu gastrointestinalnu apsorpciju i upalu. Opstrukcija crijeva i posljedična mučnina mogu se javiti i kao rezultat terapije protiv raka poput zračenja, ili adhezija nakon operacije. Otežano pražnjenje želuca kao posljedica crijevne opstrukcije možda neće reagirati samo na lijekove, a hirurška intervencija je ponekad jedini način ublažavanja simptoma. Neki lijekovi koji izazivaju zatvor, a koriste se u terapiji raka, poput opioida, mogu uzrokovati usporavanje peristaltike crijeva, što može dovesti do funkcionalne crijevne opstrukcije.

Hemoterapija

Mučnina i povraćanje izazvani hemoterapijom (CINV) su jedna od najstrašnijih nuspojava hemoterapije i povezano je sa značajnim pogoršanjem kvaliteta života. CINV se klasifikuje u tri kategorije: rani početak (javlja se u roku od 24 sata od početnog izlaganja hemoterapiji) odloženi početak (javlja se 24 sata do nekoliko dana nakon tretmana) anticipatorni (izazvani ukusom, mirisom, vidom, mislima ili anksioznošću)

Faktori rizika koji predviđaju pojavu i težinu CINV-a i nevremena uzrokovanih hemijskom njegom (CINV), uključuju spol i dob, pri čemu su žene, mlađe osobe i osobe koje imaju visoka očekivanja mučnine prije tretmana izložene većem riziku, dok su osobe s historijom visoke konzumacije alkohola izložene manjem riziku. Druge varijable povezane s osobom, kao što su doza hemoterapije, brzina i način primjene, status hidratacije, prethodna historija CINV-a i nevremena, povraćanje tokom trudnoće ili mučnina od putovanja, opterećenje tumorom, istovremena primjena lijekova i medicinska stanja također imaju ulogu u stepenu CINV-a koji osoba doživljava. Daleko najvažniji faktor koji određuje stepen CINV-a je emetogeni potencijal korištenih hemoterapeutskih sredstava. Hemoterapeutska sredstva se klasifikuju u četiri grupe prema stepenu emetogenosti: visoka, umjerena, niska i minimalna.

+ Hemoterapeutska sredstva povezana sa povraćanjem Povezanost s povraćanjem PrimjeriVisoko emetogeni (>90%) intravenski agensiCisplatin, Mekloretamin, Streptozotocin, Ciklofosfamid > 1500 mg/m², Karmustin, Dakarbazin, Antraciklin Visoko emetogeni (>90%) oralni lijekovi Heksametilmelamin, ProkarbazinUmjereno emetogeni (30–90%) intravenski agensi Oksaliplatin, Citarabin >1g/m2, Karboplatin, Ifosfamid, 1500 mg/m2, Doksorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Irinotekan, Azacitidin, Bendamustin, Klofarabin, AlemtuzumabUmjereno emetogeni (30–90%) oralni lijekovi Ciklofosfamid, Temozolomid, Vinorelbin, Imatinib Evropsko društvo za medicinsku onkologiju (ESMO) i Multinacionalno udruženje za suportivnu njegu kod raka (MASCC) 2010. godine, kao i Američko društvo za kliničku onkologiju (ASCO) (2011.) preporučuju profilaksu kako bi se spriječilo akutno povraćanje i mučnina nakon hemoterapije lijekovima s visokim emetskim rizikom korištenjem režima s tri lijeka, uključujući antagonist 5-HT3 receptora, deksametazon i aprepitant (antagonist neurokinina-1) koji se daju prije hemoterapije.

Anticipacija Uobičajena posljedica liječenja raka je razvoj anticipacijske mučnine i povraćanja (ANV). Ova vrsta mučnine obično se izaziva ponovnim izlaganjem pacijenata kliničkom kontekstu koji moraju posjetiti da bi bili liječeni. Prijavljeno je da otprilike 20% ljudi koji se podvrgavaju hemoterapiji razvija anticipacijsku mučninu i povraćanje. Jednom kada se razvije, ANV je teško kontrolisati farmakološkim sredstvima. Benzodiazepini su jedini lijekovi za koje je utvrđeno da smanjuju pojavu ANV-a, ali njihova efikasnost se s vremenom smanjuje. Nedavna klinička ispitivanja sugerišu da kanabidiolna kiselina suzbija uslovljeno zjapanje (ANV) kod rovki. Budući da se široko smatra da je ANV naučeni odgovor, najbolji pristup je izbjegavanje razvoja ANV-a adekvatnom profilaksom i liječenjem akutnog povraćanja i mučnine od prvog izlaganja terapiji. Tehnike bihevioralnog tretmana, kao što su sistematska desenzibilizacija, progresivna mišićna relaksacija i hipnoza, pokazale su se efikasnim protiv ANV-a.

Terapija zračenjem Učestalost i težina mučnine i povraćanja izazvanih radioterapijom (RINV) zavise od niza faktora, uključujući faktore povezane s terapijom kao što su ozračeno mjesto, pojedinačna i ukupna doza, frakcioniranje, ozračeni volumen i tehnike radioterapije. Također su uključeni faktori povezani s osobom kao što su spol, opće zdravstveno stanje osobe, dob, istovremena ili nedavna hemoterapija, konzumacija alkohola, prethodno iskustvo mučnine, povraćanja, anksioznosti, kao i stadij tumora. Emetogeni potencijal radioterapije klasificira se na visok, umjeren, nizak i minimalni rizik, ovisno o mjestu zračenja: Visok rizik: ozračenje cijelog tijela (TBI) povezano je s visokim rizikom od RINV-a Umjeren rizik: zračenje gornjeg abdomena, zračenje polovice tijela i zračenje gornjeg dijela tijela Nizak rizik: zračenje lobanje, kičme, glave i vrata, donjeg dijela grudnog koša i karlice Minimalni rizik: zračenje ekstremiteta i dojki

Patofiziologija Mučnina i povraćanje mogu imati niz uzroka kod osoba s rakom. Iako kod iste osobe može postojati više od jednog uzroka koji stimuliraju simptome putem više od jednog puta, stvarni uzrok mučnine i povraćanja može biti nepoznat kod nekih ljudi. Osnovni uzroci mučnine i povraćanja u nekim slučajevima možda nisu direktno povezani s rakom. Uzroci se mogu kategorizirati kao povezani s bolešću i povezani s liječenjem.

Stimulusi koji dovode do povraćanja primaju se i obrađuju u mozgu. Smatra se da određeni broj labavo organiziranih neuronskih mreža unutar produžene moždine vjerovatno interaguje kako bi koordinirale emetski refleks. Neka od jezgara moždanog stabla jezgro (neuroanatomija) koje su identificirane kao važne u koordinaciji emetskog refleksa uključuju parvicelularnu retikularnu formaciju, Bötzingerov kompleks i nucleus tractus solitarii. Jedra koja koordiniraju povraćanje ranije su se nazivala kompleksom povraćanja, ali se više ne smatra da predstavlja jednu anatomsku strukturu.

Eferentni izlazi koji prenose informacije iz mozga koje dovode do motornog odgovora na povraćanje i mučninu uključuju vagalne eferente do jednjaka, želuca i crijeva, kao i spinalne somatomotorne neurone do trbušnih mišića i frenične motorne neurone (C3–C5) do dijafragme. Autonomni eferenti također opskrbljuju srce i disajne puteve (vagus), pljuvačne žlijezde (chorda tympani) i kožu i odgovorni su za mnoge prodromusne znakove poput salivacije i bljedila kože.

Mučnina i povraćanje mogu biti izazvani različitim podražajima, putem različitih neuronskih puteva. Stimulus može djelovati na više od jednog puta. Stimulusi i putevi uključuju: Toksične supstance u gastrointestinalnom traktu: toksične supstance (uključujući lijekove koji se koriste u liječenju raka) u lumenu gastrointestinalnog trakta stimulišu vagusne aferentne nerve u sluznici crijeva koji komuniciraju sa nucleus tractus solitarii i area postrema kako bi izazvali povraćanje i mučninu. Brojni receptori na terminalnim krajevima vagusnih aferentnih živaca su identifikovani kao uključeni u ovaj proces, uključujući 5-hidroksitriptamin3 (5-HT3), neurokinin-1 i holecistokinin-1 receptore. Različiti lokalni medijatori koji se nalaze u enterohromafine ćelije crijevne sluznice imaju ulogu u stimulaciji ovih receptora. Od njih 5-hidroksitriptamin izgleda ima dominantnu ulogu. Pretpostavlja se da je ovaj put mehanizam kojim neki lijekovi protiv raka, poput cisplatina, izazivaju povraćanje. Toksične supstance u krvi: toksične supstance koje su apsorbirane u krv (uključujući citostatike) ili endogeni toksični (otpadni) materijal koji tijelo ili ćelije raka oslobađaju u krv mogu se direktno detektovati u moždanoj area postrema i pokrenuti emetski refleks. Area postrema je struktura koja se nalazi na dnu četvrte komore oko koje je krvno-moždana barijera propusna, što omogućava detekciju humoralnih ili farmakoloških stimulusa u krvi ili cerebrospinalnoj tečnosti. Ova struktura sadrži receptore koji formiraju zonu okidača hemoreceptora. Neki od receptora i neurotransmitera uključenih u regulaciju ovog emetskog puta uključuju dopamin tip D2, serotonin tipovi 2–4 (5HT2–4), histamin tip 1 (H1) i acetilholin (muskarinski receptori tipovi 1 do 5, M1–5). Mogu biti uključeni i neki drugi receptori kao što su supstanca P, kanabinoid tip 1 (CB1) i endogeni opioidi.