Gornje gastrointestinalno krvarenje (UGIB) je gastrointestinalno krvarenje u gornjem gastrointestinalnom traktu, obično definirano kao krvarenje koje proizlazi iz jednjaka, želuca ili dvanaesnika. Krv se može vidjeti u povraćotini ili u izmijenjenom obliku kao crna stolica. Ovisno o količini gubitka krvi, simptomi mogu uključivati šok. Znaci i simptomi Osobe s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta često imaju hematemezu, povraćanje u obliku taloga kafe, melenu ili hematoheziju (stolicu boje kestena) ako je krvarenje ozbiljno. Pojava krvarenja ovisi o količini i mjestu krvarenja. Osoba s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta može se također prezentirati s komplikacijama anemija, uključujući bol u prsima, sinkopu, umor i kratkoću daha.
Fizički pregled koji obavlja ljekar koncentriše se na sljedeće stvari: Vitalni znaci, kako bi se utvrdila težina krvarenja i vrijeme intervencije abdominalni i rektalni pregled, kako bi se utvrdili mogući uzroci krvarenja Procjena portalne hipertenzije i stigmata hronične bolesti jetre kako bi se utvrdilo da li krvarenje potiče iz varicealnih izvora.
Laboratorijski nalazi uključuju anemiju, koagulopatiju i povišen odnos BUN-a i kreatinina.
Uzroci thumb|Čir na želucu u antrumu. želuca s ugruškom koji ga prekriva. Patologija je bila u skladu s gastričnim limfomom. Brojni lijekovi povećavaju rizik od krvarenja, uključujući NSAID i SSRI. SSRI udvostručuju stopu krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Postoji mnogo uzroka krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Uzroci se obično anatomski dijele prema njihovoj lokaciji u gornjem gastrointestinalnom traktu.
Ljudi se obično stratificiraju prema tome da imaju ili varikozne ili nevarikozne izvore krvarenja u gornjem gastrointestinalnom traktu, jer ta dva imaju različite algoritme liječenja i prognozu. Uzroci krvarenja u gornjem gastrointestinalnom traktu uključuju sljedeće: Jednjački uzroci (gastroragija) Jednjački varikoziteti Ezofagitis Rak jednjaka Čirevi jednjaka Mallory-Weissova ruptura Želudačni uzroci: Želudačni čir Rak želuca Gastritis Želudačni varikoziteti Vaskularna ektazija antralnog dijela želuca Dieulafoyeva lezijas Duodenalni uzrokuje: Ulkus duodenuma sekundarno u odnosu na Vaskularna malformacija, uključujući aorto-enterične fistule. Fistule su obično prije vaskularne operacije i obično se javljaju na proksimalnoj anastomozi u trećem ili četvrtom dijelu duodenuma, gdje se nalazi retroperitoneumski i blizu aorte. Hematobilija, ili krvarenje iz žučnih puteva Hemosuccus pancreaticus, ili krvarenje iz pankreasnog kanala Teški sindrom gornje mezenterne arterije
Dijagnoza right|tkumb|Endoskopska slika malog želudačnog ulkusa sa vidljivim krvnim sudovima
Dijagnostičko testiranje Najjači prediktori krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta su crna stolica, starost <50 godina i odnos ureje i kreatinina u krvi 30 ili više. Dijagnoza krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta se pretpostavlja kada se uoči hematemeza (povraćanje krvi). Nazogastrična aspiracija može pomoći u određivanju lokacije (izvora) krvarenja i pomoći u razumijevanju najboljeg početnog dijagnostičkog i plana liječenja. Nazogastrični aspirat ima osjetljivost od 42%, specifičnost 91%, negativnu prediktivnu vrijednost 64%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 92% i ukupnu tačnost od 66% u razlikovanju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta od krvarenja distalno od Treitzovog ligamenta. Pozitivan aspirat je korisniji od negativnog aspirata (ako je aspirat pozitivan, vjerovatno je krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta; ako je aspirat negativan, izvor gastrointestinalnog krvarenja je vjerovatno, ali ne i sigurno, niži). Manja studija je pronašla osjetljivost od 79% i specifičnost od 55%, što je donekle suprotno rezultatima od Wittinga. Tačnost aspirata se poboljšava korištenjem Gastroccult testa. Utvrđivanje prisutnosti krvi u želučanom sadržaju, bilo da se radi o povraćenim ili aspiriranim uzorcima, može biti izazov pri određivanju izvora krvarenja. Testovi na pločicama se zasnivaju na ortotolidinu (Hematest tablete reagensa i Bili-Labstix) ili gvajaku (Hemoccult i Gastroccult). Postoje neki dokazi da su testovi na bazi ortotolidina osjetljiviji nego specifični, osjetljivost Hemoccult testa smanjena je kiselom okolinom; a Gastroccult test je najtačniji. Osjetljivost, specifičnost, pozitivna prediktivna vrijednost i negativna prediktivna vrijednost su prikazane na sljedeći način:
+ Utvrđivanje prisutnosti krvi u želučanom aspiratu Nalaz Osjetljivost Specifičnost Pozitivna predikcijska vrijednost 39% Negativna predikcijska vrijednost(prevalencija 39%) Gastroccult 95% 82% 77% 96% Procjena ljekara 79% 55% 53% 20%
Holman je koristio simulirane uzorke želuca i otkrio da Hemoccult test ima značajne probleme s nespecifičnošću i lažno pozitivnim rezultatima, dok je Gastroccult test bio vrlo tačan. Holman je otkrio da je 120 sekundi nakon nanošenja razvijača. Hemoccult test bio je pozitivan na "sve" kontrolne uzorke. Sistem bodovanja nazvan Glasgow-Blatchford skala krvarenja otkrio je da je 16% osoba koje su se javile s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta imalo Glasgow-Blatchford skalu od "0", što se smatra niskim. Među tim osobama nije bilo smrtnih slučajeva niti potrebnih intervencija i mogle su biti efikasno liječene u ambulantnim uslovima.
Rezultat je jednak "0" ako su prisutni svi sljedeći faktori: Nivo hemoglobina >12,9 g/dL (muškarci) ili >11,9 g/dL (žene) Sistolni krvni pritisak >109 mm Hg Puls <100/minuti Nivo uree u krvi <18,2 mg/dL Nema melene ili sinkope Nema prošlih ili sadašnjih bolesti jetre ili srčane insuficijencije
Bayesov proračun Navedene prediktivne vrijednosti zasnivaju se na prevalencijama krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u odgovarajućim studijama. Klinički kalkulator se može koristiti za generiranje prediktivnih vrijednosti za druge prevalencije.
Liječenje Početni fokus je na reanimaciji, počevši od upravljanja disajnim putevima i reanimacije tekućinom korištenjem intravenske tekućine i/ili krvi. A number of medications may improve outcomes depending on the source of the bleeding. Lijekovi inhibitori protonske pumpe se često daju u hitnim slučajevima prije endoskopije i mogu smanjiti potrebu za endoskopskim hemostatskim tretmanom. Inhibitori protonske pumpe smanjuju proizvodnju želučane kiseline. Nema dovoljno dokaza da bi se utvrdilo da li inhibitori protonske pumpe smanjuju stopu smrtnosti, ponovnog krvarenja ili potrebu za hirurškim intervencijama. Nakon što je završena početna reanimacija, započinje se liječenje kako bi se ograničila vjerovatnoća ponovnog krvarenja i ispravila anemija koju je krvarenje moglo uzrokovati. Osobe sa Glasgow Blatchford skorom manjim od 2 možda neće zahtijevati prijem u bolnicu.
Peptični ulkus Na osnovu dokaza ljudi s drugim zdravstvenim problemima, smatra se da su kristaloid i koloidi ekvivalentni za krvarenje iz peptičnog ulkusa. Kod ljudi s potvrđenim peptičkim ulkusom, inhibitori protonske pumpe ne smanjuju stopu smrtnosti, kasnija krvarenja ili potrebu za operacijom. Međutim, mogu smanjiti znakove krvarenja pri endoskopiji. Kod osoba s manje teškim oblikom bolesti i gdje je endoskopija brzo dostupna, imaju manji neposredan klinički značaj. Traneksaminska kiselina bi mogla biti učinkovita u smanjenju smrtnosti, ali dokazi za to su slabi. Ali dokazi su obećavajući. Somatostatin i oktreotid iako se preporučuje za krvarenje iz varikoznih vena, nije utvrđeno da je opća upotreba za krvarenja koja nisu uzrokovana varikoznim venama.
Krvarenje iz varikoznih vena Za početnu nadoknadu tečnosti, koloidi ili albumin su poželjniji kod osoba sa cirozom. Lijekovi obično uključuju oktreotid ili, ako nisu dostupni, vazopresin i nitroglicerin za smanjenje portalnog pritiska.. Ovo se obično radi pored endoskopskog bendinga ili skleroterapije za varikozitete. Ako je ovo dovoljno, onda se beta blokatori i nitrati mogu koristiti za prevenciju ponovnog krvarenja. Ako krvarenje ne prestaje, može se koristiti balonska tamponada sa Sengstaken-Blakemore sondom ili Minnesota sondom u pokušaju mehaničkog pritiska varikoznih vena. Nakon toga može uslijediti transjugularni intrahepatični portosistemski šant.
Krvni produkti Ako se koriste velike količine eritrocita, treba primijeniti dodatne trombocite i svježe smrznutu plazmu kako bi se spriječile koagulopatije. Neki dokazi podržavaju odgađanje transfuzije krvi kod onih koji imaju hemoglobin veći od 7 do 8 g/dL i samo umjereno krvarenje. Ako je INR veći od 1,5 do 1,8 korekcije sa svježe smrznutom plazmom, protrombinski kompleks može smanjiti smrtnost.
Procedure right|thumb| Gornji ulkus viđen nakon endoskopskog klipinga Preporučeni tretman je gornja endoskopija unutar 24 sata. Koristi naspram rizika postavljanja nazogastrične sonde kod osoba s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta nisu dobro poznate. Prokinetička sredstva za pražnjenje želuca, poput eritromicina prije endoskopije, mogu smanjiti količinu krvi u želucu i time poboljšati pregled operatera. Ovaj tretman eritromicinom može dovesti do malog smanjenja potrebe za transfuzijom krvi, ali ukupna ravnoteža učinkovitosti eritromicina u usporedbi s potencijalnim rizicima nije jasna. Inhibitori protonske pumpe, ako nisu ranije započeti, preporučuju se onima kod kojih se pronađu znakovi visokog rizika za krvarenje. Također se preporučuje da osobe sa znakovima visokog rizika ostanu u bolnici najmanje 72 sata. Transfuzije krvi se općenito ne preporučuju za ispravljanje anemije, ali transfuzije krvi se preporučuju ako osoba nije stabilna (nestabilnost kardiovaskularnog sistema). Oralno željezo se može koristiti, ali to može dovesti do problema sa pridržavanjem terapije, tolerancijom, tamnjenjem stolice što može prikriti dokaze ponovnog krvarenja i obično je sporo, posebno ako se koristi u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe. U ovim slučajevima više koristi parenteralno željezo za sve, kako bi se poboljšali ishodi pacijenata i smanjila upotreba krvi.
Prognoza U zavisnosti od težine, krvarenje gornjeg gastrointestinalnog trakta može nositi procijenjeni rizik od smrtnosti od 11%. Međutim, preživljavanje se poboljšalo na oko 2 %, vjerovatno kao rezultat poboljšanja u medicinskoj terapiji i endoskopskoj kontroli krvarenja.
Epidemiologija Oko 75% ljudi koji se javljaju u hitnu pomoć sa gastrointestinalnim krvarenjem imaju gornji izvor. Dijagnoza je lakša kada osobe imaju hematemezu. U odsustvu hematemeze, 40% do 50% osoba na odjelu hitne pomoći sa gastrointestinalnim krvarenjem ima gornji izvor.
Također pogledajte Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta Forrestova klasifikacija Rockallov skor
Reference
Vanjski linkovi Patient.uk
Kategorija:Krvarenje Kategorija:Poremećaji gastrointestinalnog trakta Kategorija:Hitni medicinski slučajevi