Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwościz dnia 12 lipca 2022 r.w sprawie dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności Spis treści Treść rozporządzenia Rozdział 1 - Przepisy ogólne Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach więziennych Rozdział 3 - Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych Rozdział 4 - Zabezpieczenie i przechowywanie dokumentacji Rozdział 5 - Udostępnianie dokumentacji Rozdział 6 - Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej Rozdział 7 - Przepisy przejściowe i końcowe Treść rozporządzenia Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849 oraz z 2022 r. poz. 64 i 974) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej. § 2. Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają: 1) podmiot - podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079), utworzony przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności; 2) szpital więzienny - szpital w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, pozostający w strukturze zakładu karnego lub aresztu śledczego; 3) osadzony - osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375), która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego; 4) zakład karny - zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego w zakładzie karnym lub wyodrębniony oddział zakładu karnego w areszcie śledczym. § 3. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na: 1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu; 2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu; 3) dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona. § 4. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”. 2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są książka zdrowia oraz historia choroby. 3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie, orzeczenie lub opinia oraz dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska. 5. Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są: 1) dokumentacja indywidualna wewnętrzna: karta noworodka, karta uodpornienia, karta rozwoju psychomotorycznego, historia choroby oraz ambulatoryjna historia zdrowia i choroby; 2) dokumentacja indywidualna zewnętrzna: książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 6. Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 36 pkt 3. § 5. 1. Dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej. 2. Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków, które nie degradują struktury fizycznej dokumentacji. § 6. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: 1) dane identyfikujące podmiot: a) nazwę zakładu karnego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji, b) adres zakładu karnego z numerem telefonu; 2) dane identyfikujące osadzonego: a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca, b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu - wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla osadzonego dokumentacji, e) numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych i dokonującą wpisu: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli ta osoba je posiada, d) podpis osoby dokonującej wpisu do dokumentacji; 4) datę dokonania wpisu; 5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności: a) opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub opis stanu funkcjonowania, c) zlecenia, d) informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach; 6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych; 7) dane identyfikujące noworodka - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli noworodek je posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość; 8) dane identyfikujące dziecko - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię i nazwisko, numer PESEL, jeżeli dziecko go posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość; 9) dane identyfikujące szpital więzienny: a) nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji, b) adres szpitala więziennego z numerem telefonu. § 7. 1. Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości osadzonego, noworodka lub dziecka, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą sporządzenia. 2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji umieszcza się oznaczenie „NN”, chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje się w dokumentach stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności. 3. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych przez osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego. 4. Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty. 5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza się co najmniej numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego, a w przypadku jego braku - rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość osadzonego, natomiast w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - danymi identyfikującymi go, o których mowa w § 6 pkt 7 lub 8. 6. Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, wraz ze skierowaniem inne niezbędne do przeprowadzenia badania lub konsultacji informacje zawarte w szczególności w historii choroby, książce zdrowia lub ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby. 7. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych badań lub konsultacji, z podaniem ustalonego rozpoznania. § 8. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim. 2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując podpisem osoby, która go sporządza, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt 3. 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem przyczyn skreślenia i podpisem osoby skreślającej, z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa w § 6 pkt 3. 4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe umocowanie do kolejnych stron książki zdrowia albo ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby oddzielnych kart z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych lub mechanicznych, informacjami medycznymi. § 9. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera kolejny numer wpisu, dane, o których mowa w § 6 pkt 1, pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit. a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. § 10. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy. Rozdział 2 Dokumentacja w szpitalach więziennych § 11. 1. Szpital więzienny sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - w formie historii choroby; 2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, b) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego, c) księgi chorych oddziału, d) księgi raportów lekarskich, e) księgi raportów pielęgniarskich, f) księgi raportów fizjoterapeutycznych, g) księgi zabiegów, h) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej, i) księgi bloku porodowego lub sali porodowej, j) księgi noworodków, k) księgi pracowni diagnostycznej, l) księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem, m) księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego, n) księgi zgonów, o) książki transfuzyjnej; 3) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 4 ust. 3-5, oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów. 2. Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o: 1) przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych w takim przypadku zleceniach; 2) niewyrażeniu przez osadzonego zgody na pobyt w szpitalu więziennym; adnotację tę osadzony albo jego przedstawiciel ustawowy potwierdza podpisem; 3) miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka potrzeba, opinii o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu, w szczególności transportu sanitarnego. § 12. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego i po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 6 pkt 2, 7 i 8 oraz § 7 ust. 2 stosuje się odpowiednio. § 13. 1. Historia choroby składa się z: 1) formularza historii choroby; 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności: a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej, b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji porodu, d) kart zleceń lekarskich, e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego, f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi, g) wyników badań diagnostycznych, h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby, i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja, j) kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, k) okołooperacyjnej karty kontrolnej. 2. Do historii choroby dołącza się: 1) dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego; 2) dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego. 3. Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy. § 14. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: 1) przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, ze szpitala więziennego albo zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona. § 15. 1. Formularz historii choroby w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego zawiera dane określone w § 6 pkt 1-4, 7 lub 8 oraz dodatkowo: 1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do szpitala więziennego; 2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu na oddział; 3) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych; 4) pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego; 5) pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia; 6) adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy; 7) datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania); 8) istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 10) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 6 pkt 3. 2. W przypadku przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby. 3. Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności: 1) dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 6 pkt 1; 2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, lub dane identyfikujące noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8; 3) nazwę i adres szpitala więziennego, do którego są kierowani osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona; 4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 6 pkt 3; 5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego; 6) datę sporządzenia skierowania. § 16. 1. Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia; 3) informacje o zleceniach lekarskich; 4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji; 5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego; 6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia osadzonego w celi izolacyjnej; 7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych; 8) adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne; 9) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej; 10) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona. 2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału. 3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2021 r. poz. 53, 472, 1236 i 2054 oraz z 2022 r. poz. 22 i 655). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem. 4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu. 5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 6. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę. 7. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem. 8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego bezpośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. 9. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliw