Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznejz dnia 8 grudnia 2015 r.w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków Treść rozporządzenia Na podstawie art. 1868a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 1662 oraz z 2015 r. poz. 1066, 1220, 1224, 1240, 1268 i 1735.) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) treść wniosku o udzielenie części urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub jego części, urlopu rodzicielskiego lub jego części i urlopu ojcowskiego lub jego części; 2) dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 1; 3) treść wniosku w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego, części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego lub jego części; 4) dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 3; 5) treść wniosku o łączenie korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy u pracodawcy udzielającego takiego urlopu; 6) treść wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego lub jego części; 7) dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 6; 8) treść wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego; 9) dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 8. § 2. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 1791 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, zwanej dalej „Kodeksem pracy”, o udzielenie pracownicy, bezpośrednio po urlopie macierzyńskim, urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze zawiera: 1) imię i nazwisko pracownicy; 2) imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop rodzicielski; 3) wskazanie daty, od której ma być udzielony urlop rodzicielski. 2. Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów, albo kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu. 3. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 1824 § 1 Kodeksu pracy, o udzielenie, bezpośrednio po urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku dołącza się: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 3. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 1791 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z korzystania z urlopu rodzicielskiego w całości albo w części i powrotu do pracy zawiera: 1) imię i nazwisko pracownicy; 2) wskazanie daty przystąpienia do pracy. 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 1824 § 1 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji z korzystania z urlopu rodzicielskiego w całości albo w części i powrotu do pracy. § 4. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 1791 § 4 pkt 2 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko urlopu rodzicielskiego w całości albo w części zawiera: 1) imię i nazwisko pracownika; 2) imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop rodzicielski; 3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski. 2. Do wniosku dołącza się: 1) kopię wniosku w sprawie rezygnacji z korzystania przez pracownicę z urlopu rodzicielskiego w całości albo w części albo kopię wniosku w sprawie rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę dziecka z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego albo jego części; 2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów. 3. W przypadku gdy wniosek, o którym mowa w art. 1791 § 4 pkt 2 Kodeksu pracy, dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego, zawiera się w nim także informację o liczbie części, w jakiej urlop ten został już wykorzystany, albo o liczbie wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego, a także o łącznym okresie wykorzystanego urlopu rodzicielskiego albo o łącznym okresie wykorzystanego urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego. 4. Przepisy ust. 1-3 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 1824 § 1 Kodeksu pracy, o udzielenie urlopu rodzicielskiego w całości albo w części. 5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, do wniosku pracownika dołącza się także: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 5. 1. W przypadku, o którym mowa w art. 180 § 2 Kodeksu pracy, wniosek o udzielenie pracownicy części urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu zawiera: 1) imię i nazwisko pracownicy; 2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego. 2. Do wniosku dołącza się kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu. § 6. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni takiego urlopu i powrotu do pracy zawiera: 1) imię i nazwisko pracownicy; 2) wskazanie terminu powrotu do pracy. 2. Do wniosku dołącza się kopię wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego-ojca dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i powrotu do pracy. § 7. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, zawiera: 1) imię i nazwisko pracownicy; 2) wskazanie terminu powrotu do pracy. 2. Do wniosku dołącza się: 1) kopię wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego-ojca dziecka albo ubezpieczonego-innego członka najbliższej rodziny o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego; 2) kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności pracownicy do samodzielnej egzystencji. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu rodzicielskiego. § 8. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 9 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego, w przypadku rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni tego urlopu albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, albo w przypadku rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę dziecka legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, zawiera: 1) imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny; 2) imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego; 3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem; 4) wskazanie okresu, na który ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego. 2. Do wniosku dołącza się: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów; 2) oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej części urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 9. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez pracownicę przebywającą w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera: 1) imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny; 2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której pracownica przerwała urlop macierzyński; 3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem; 4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy o dacie opuszczenia przez pracownicę szpitala albo innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. 2. Do wniosku dołącza się: 1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński na okres pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem; 2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę; 3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 10. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez ubezpieczoną-matkę dziecka przebywającą w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera: 1) imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny; 2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której ubezpieczona-matka dziecka przerwała pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego; 3) oświadczenie pracownika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem; 4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o dacie opuszczenia przez ubezpieczoną-matkę dziecka szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. 2. Do wniosku dołącza się: 1) oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka, która przebywa w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała ona pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, na okres pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem; 2) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej-matki dziecka do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę; 3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 11. 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku zgonu pracownicy w czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej-matki dziecka w czasie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu, zawiera: 1) imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny; 2) oświadczenie pracownika o dacie zgonu pracownicy albo ubezpieczonej-matki dziecka; 3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem; 4) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej-matki dziecka. 2. Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą; 2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. § 12. 1. W