Włókniakomięsak guzowaty skóry (ang. dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP) – mięsak skóry zaliczany do grupy nowotworów tkanki włóknistej z fibroblastów i miofibroblastów o granicznej złośliwości rzadko przerzutujących. Choroba cechuje się powolnym, wieloletnim wzrostem. Początkowo nowotwór przyjmuje formę twardej blaszki koloru czerwonego do niebieskiego, która w miarę postępu choroby ulega uniesieniu z wytworzeniem kilku guzków. Kliniczne podejrzenie choroby jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego, jednak niezbędne jest potwierdzenie rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego podczas biopsji. Podstawową metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza w marginesie zdrowych tkanek. W przypadku nawrotu konieczna jest ponowna operacja. Chorobę nieoperacyjną i chorobę z przerzutami leczy się za pomocą imatynibu.
Epidemiologia Włókniakomięsak guzowaty skóry jest najczęstszym mięsakiem skóry, stanowi poniżej 1% wszystkich mięsaków tkanek miękkich u ludzi. Mięsak może pojawiać się w dowolnej grupie wiekowej, ale najczęściej rozpoznaje się go u osób młodych i w średnim wieku pomiędzy 20. a 50. rokiem życia. Szacuje się, że 5–20% przypadków włókniakomięsaka guzowatego skóry dotyczy dzieci. Ze względu na powolny rozwój choroby uważa się, że znaczna część przypadków rozpoznawanych w wieku dorosłym faktycznie ma początek w wieku dziecięcym.
Roczna zapadalność na włókniakomięsaka guzowatego skóry jest szacowana na 0,8–4,5 przypadków na milion. Zapadalność jest podobna u obu płci, choć niektóre badania wskazują na częstsze występowanie u mężczyzn. Niektóre badania sugerują częstsze występowanie choroby u osób rasy czarnej w porównaniu do rasy kaukaskiej.
Objawy kliniczne Wygląd zmiany i prezentowane objawy zależą od etapu rozwoju nowotworu. Włókniakomięsak guzowaty skóry cechuje się stałym, powolnym wzrostem, który może utrudniać rozpoznanie choroby. Wczesna zmiana przyjmuje charakter twardej blaszki, często z otaczającym przebarwieniem koloru czerwonego do niebieskiego. W tym okresie guz może przypominać raka podstawnokomórkowego lub twardzinę ograniczoną. W zależności od tempa wzrostu po upływie kilkunastu miesięcy do kilku lat zmiana ulega uniesieniu, w obrębie blaszki rozwija się kilka guzków, a rzadziej pojedynczy guzek.
Guz jest przesuwalny względem głębszych tkanek, choć w późnym etapie jego rozwoju staje się nieprzesuwalny względem otoczenia. Guz zwykle przyjmuje wielkość kilku centymetrów, jednak bywają rozpoznawane zmiany wielkości nawet 20–30 cm. Zaawansowany guz może posiadać liczne zmiany satelitarne, naciekać głębokie tkanki i ulegać owrzodzeniu. Mięsak może być zlokalizowany w dowolnym miejscu, ale najczęściej rośnie w zakresie tułowia, proksymalnych części kończyn. Ocenia się, że blisko 50% guzów jest zlokalizowanych w obrębie tułowia, 20% w zakresie kończyny dolnej, 18% w kończynie górnej i 14% w obrębie głowy i szyi.
Historia naturalna Nowotwór często charakteryzuje się wieloletnim powolnym wzrostem, początkowo przyjmuje charakter płaskiej zmiany, która w miarę postępu choroby ulega uniesieniu z powstaniem kilku guzków lub rzadziej pojedynczego guza. Często po fazie powolnego rozwoju obserwuje się przyspieszenie wzrostu z ekspansją w kierunku głębszych tkanek, co klinicznie manifestuje się jako powiększenie guza z utratą przesuwalności zmiany względem głębszych tkanek. Guz typowo rośnie w obrębie skóry właściwej, a następnie szerzy się do tkanki podskórnej. Rzadko guz powstaje w obrębie tkanki podskórnej bez zajęcia skóry właściwej lub tylko naciekając ją tylko w minimalnym stopniu. Naciek miejscowo szerzy się wzdłuż przegród łącznotkankowych, często jest obecny w stosunkowo dużej odległości od guza pierwotnego. W późnych etapach choroby dochodzi do nacieku powięzi, mięśni, okostnej i kości. Nowotwór może szerzyć się drogą krwionośną oraz limfatyczną. Guz, ze względu na naciekający wzór wzrostu, charakteryzuje się wysokim odsetkiem nawrotów miejscowych po chirurgicznym usunięciu. Przerzuty odległe dotyczą poniżej 5% chorych. Zwykle rozwijają się po wieloletnim przebiegu choroby, często w wariancie fibrosarkomatycznym nowotworu. Przerzuty najczęściej pojawiają się w płucach oraz regionalnych węzłach chłonnych. Opisywano przerzuty włókniakomięsaka guzowatego skóry do kości i ośrodkowego układu nerwowego.
Histopatologia thumb|Włókniakomięsak guzowaty skóry, widoczny typowy wzór wirowaty. Obraz mikroskopowy, barwienie H+E thumb|Włókniakomięsak guzowaty skóry, naciek dochodzi do naskórka thumb|Włókniakomięsak guzowaty skóry, widoczny naciek tkanki podskórnej w formie „plastra miodu” thumb|Włókniakomięsak guzowaty skóry Makroskopowo włókniakomięsak guzowaty skóry przyjmuje formę blaszki z jednym lub kilkoma guzkami lub wieloguzkowej, polipowatej zmiany. Przy znacznym zaawansowaniu obecne są zmiany satelitarne i możliwe jest owrzodzenie guza. Na przekroju guz jest twardy, koloru szarobiałego, możliwa jest obecność galaretowatych ognisk odpowiadających obszarom zwyrodnienia śluzowatego. Mogą występować obszary krwotoczne i zwyrodnienia torbielowatego, obszary martwicy są rzadkie.
Mikroskopowo guz jest słabo odgraniczony, zajmuje skórę właściwą i nacieka do tkanki podskórnej. Zwykle nie obserwuje się nacieku naskórka, możliwe jest występowanie strefy Grenza (objaw strefy granicznej) polegającym na występowaniu pomiędzy naciekiem a naskórkiem niezmienionej powierzchniowej warstwy brodawkowatej skóry właściwej.
W centralnej części guz jest zbudowany z jednolitych, smukłych komórek wrzecionowatych ułożonych wirowato lub promieniście. Komórki zawierają skąpą ilość cytoplazmy, jądro komórkowe jest wydłużone, a granice komórki są niewyraźne. Około 85–90% włókniakomięsaków guzowatych skóry jest nowotworem o niskim stopniu złośliwości, ale około 5% z nich z komponentą fibrosarkomatyczną wykazuje wysoki stopień złośliwości. Komórki wykazują łagodną atypię, niewielki pleomorfizm jądrowy i łagodną do umiarkowanej aktywność mitotyczną. Zrąb jest stosunkowo ubogi, liczba naczyń jest niewielka. Większość guzów jest bogatokomórkowa, ale mogą występować obszary ubogokomórkowe odpowiadające zwyrodnieniu śluzowatemu. Warstwy powierzchowne guza, gdzie dochodzi do nacieku sąsiednich struktur, są mniej komórkowe i komórki wrzecionowate są pooddzielane pasmami kolagenu.
Ważną cechą jest naciekanie sąsiednich tkanek. Naciek tkanki podskórnej jest widoczny w formie zawierających pojedyncze atypowe komórki wypustek przez przegrody oraz zraziki tłuszczowe i przyjmuje formę plastra miodu lub wielowarstwowych pasm komórek wrzecionowatych położonych równolegle do skóry. W zaawansowanych stadiach widoczny jest naciek głębiej położonych struktur.
Wariant fibrosarkomatyczny (fibrosarcomatous variant) W części włókniakomięsaków guzowatych skóry występują obszary o wyższej komórkowości i indeksie mitotycznym, które są nie do odróżnienia od włókniakomięsaka. Takie obszary budują pulchne komórki wrzecionowate ułożone bardziej w pęczki niż wirowato, wykazują wyższą komórkowość i indeks mitotyczny, mogą występować obszary martwicy. Niektóre badania sugerują bardziej agresywny przebieg wariantu fibrosarkomatycznego z większym ryzykiem wznowy miejscowej i wytworzenia przerzutów odległych.
Guz Bednara (Bednar tumor) Jest to rzadki podtyp włókniakomięsaka guzowatego skóry z obecną melaniną, stanowiący poniżej 5% przypadków włókniakomięsaków guzowatych skóry. Klinicznie i histopatologicznie guzy Bednara są podobne do konwencjonalnych włókniakomięsaków guzowatych skóry. Czasem duża liczba komórek zawierających melaninę nadaje guzowi ciemny niebieskawy odcień, a czasem takie komórki wykrywa się jedynie pod mikroskopem.
Giant cell fibroblastoma Jest to wariant młodzieńczy włókniakomięsaka guzowatego skóry, guz wykazuje te same zaburzenia genetyczne co klasyczny włókniakomięsak guzowaty skóry. Guz pojawia się u dzieci poniżej 3 roku życia.
Postać zanikowa (atrophic DFSP) Postać zanikowa przybiera formę zagłębionej blaszki o miękkiej lub twardej konsystencji. Typowe jest znaczne zmniejszenie grubości skóry właściwej z jej zastąpieniem przez komórki wrzecionowate. Zmiany mogą przypominać twardzinę miejscową (morphea), zanik plamisty skóry (anetodermia), raka podstawnokomórkowego lub bliznę.
Postać twardzinowa (sclerosing DFSP) W postaci twardzinowej, obok występowania typowych obszarów włókniakomięsaka guzowatego skóry, charakterystyczna jest obecność obszarów bezkomórkowych zawierających grube, homogenne, włókna kolagenowe.
Postać śluzakowata (myxoid DFSP) Jest to postać z dominującą obecnością obszarów zwyrodnienia śluzowatego zawierających komórki gwiaździste lub wrzecionowate z obfitym gromadzeniem mucyny w przestrzeniach międzykomórkowych.
Etiologia Etiologia choroby nie jest znana. Kluczowym elementem patogenezy włókniakomięsaka guzowatego skóry jest translokacja t(17;22)(q22;q13) stwierdzana w 90–95% przypadków tego nowotworu. W wyniku translokacji dochodzi do połączenia genu COL1A (collagen type 1 alpha 1) położonego na chromosomie 17q21-22 z genem PDGFB1 (platelet-derived growth factor beta) położonego na chromosomie 22q13 i powstania genu fuzyjnego COL1A1-PDGFB. W wyniku powstania genu chimerycznego COL1A1-PDGFB gen PDGFB kodujący czynnik wzrostu o tej samej nazwie jest kontrolowany przez promotor COL1A1, co prowadzi do stałej, konstytutywnej ekspresji PDGFB. Nadprodukcja PDGF-β skutkuje autokrynną stymulacją tym czynnikiem. PDGF bierze udział w szlaku MAPK/ERK i PI3K/AKT/mTOR, jest silnym mitogenem komórek mezenchymalnych. PDGF wpływa na wzrost, proliferację, różnicowanie i migrację komórek.
W około 8% przypadków nie wykrywa się COL1A1-PDGFB, co sugeruje obecność równoległych mechanizmów prowadzących do choroby. W guzie bez COL1A1-PDGFB opisano translokację obejmującą gen CSPG2 położony na 5q14.3 i gen PTK2B zlokalizowany na 8p21.2. Pod uwagę bierze się również mutację p53 i niestabilność mikrosatelitarną.
Rozpoznanie Kliniczne podejrzenie mięsaka może być postawione na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Do potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie biopsji i ocena pobranego materiału tkankowego w badaniu histopatologicznym.
Badania obrazowe thumb|Włókniakomięsak guzowaty skóry w obrębie lewej pachy, obraz TK Rezonans magnetyczny (MRI) może być przydatny w ocenie głębokości zmiany przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego. Jest to metoda dokładniejsza niż ultrasonografia, którą także można wykorzystać w ocenie głębokości naciekania sąsiadujących tkanek.
Ze względu na stosunkowo rzadką obecność przerzutów nie wymaga się rutynowego wykonywania szerokiej diagnostyki obrazowej w celu oceny zaawansowania choroby, chyba że wywiad, badanie fizykalne lub stwierdzone niekorzystne czynniki ryzyka przemawiają za koniecznością poszerzenia diagnostyki. Niektórzy autorzy w przypadku bardzo rozległej i zaawansowanej miejscowo choroby zalecają wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej w celu wykluczenia rozsiewu do płuc, choć zwykle wystarczające jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.
Biopsja W celu uzyskania materiału tkankowego do przeprowadzenia badania histopatologicznego konieczne jest wykonanie biopsji. Zaleca się wykonanie głębokiej biopsji gruboigłowej lub biopsji nacinającej, które pozwalają na uzyskanie reprezentatywnego materiału do badania. Unika się wykonywania biopsji cienkoigłowych, ponieważ mogą nie dostarczyć odpowiedniej ilości odpowiedniego materiału biologicznego do ostatecznego rozpoznania mięsaka.
Badanie histopatologiczne