Przeszczepienie mikrobioty kałowej (także: przeszczepienie flory kałowej, przeszczepienie mikrobioty jelitowej, ang. fecal microbiota transplantation, FMT) – procedura medyczna polegająca na podaniu biorcy zawiesiny kału pochodzącej od zdrowego dawcy w celu modyfikacji i odbudowy składu oraz funkcji mikrobioty jelitowej. Najlepiej udokumentowanym wskazaniem klinicznym jest leczenie nawrotowych zakażeń wywołanych przez Clostridioides difficile, zwłaszcza gdy standardowe leczenie przeciwbakteryjne nie zapobiega nawrotom.

Nazewnictwo W polskim piśmiennictwie, obok określenia „przeszczep mikrobioty kałowej”, spotyka się także nazwy „przeszczepienie mikrobioty jelitowej” oraz „transfer mikrobioty jelitowej”. Skrót FMT pochodzi od angielskiej nazwy fecal microbiota transplantation.

Różnica między FMT a MTT W części opracowań klinicznych (zwłaszcza dotyczących zastosowań eksperymentalnych) opisywano tzw. microbiota transfer therapy (MTT) jako postępowanie wieloetapowe, obejmujące nie tylko samo podanie preparatu mikrobioty, lecz także leczenie i przygotowanie biorcy (np. antybiotykoterapię oraz przygotowanie jelita) i następnie kilkutygodniowe podawanie preparatu. W tym ujęciu FMT jest częścią MTT, natomiast MTT odnosi się do schematu postępowania okołozabiegowego – szerszego niż pojedyncza procedura przeniesienia zawiesiny kału.

Określenie MTT jest nazwą schematu terapii klinicznej opisanego w konkretnych badaniach (m.in. w pracach i in.) i nie stanowi jednolicie ustandaryzowanego terminu w wytycznych dotyczących FMT jako procedury medycznej. W dokumentach przeglądowych i regulacyjnych częściej stosuje się ujęcia typu „terapie oparte na mikrobiocie” lub „FMT” jako nazwy procedury, a zastosowania pozainfekcyjne są zwykle traktowane jako eksperymentalne.

Zastosowania kliniczne Przeszczep mikrobioty jelitowej jest stosowany przy leczeniu nawrotowego zakażenia wywołanego przez bakterię Clostridioides difficile (CDI), które może przebiegać m.in. pod postacią biegunki lub rzekomobłoniastego zapalenia jelit. W rekomendacjach z 2018 r. wskazano, że FMT jest coraz częściej stosowane u pacjentów z nawrotami zakażenia C. difficile i powinno być rozważane u chorych z co najmniej trzecim nawrotem choroby. W innych dokumentach przeglądowych i wytycznych klinicznych próg kwalifikacji bywa formułowany inaczej (np. jako drugi lub kolejny nawrót CDI). Opisano również metaanalizy, w których skuteczność (ustąpienie objawów zakażenia) po FMT w leczeniu nawrotowego zakażenia C. difficile oceniano w zakresie ok. 77–100% (w zależności od sposobu wprowadzenia preparatu).

Mechanizm działania Mechanizm działania przeszczepu mikrobioty jelitowej nie jest w pełni wyjaśniony, ponieważ przenoszony materiał stanowi złożoną mieszaninę mikroorganizmów oraz ich produktów, a skutki zależą m.in. od cech dawcy, biorcy, drogi podania i schematu okołozabiegowego.

W nawrotowym zakażeniu C. difficile za kluczowe uznaje się odtworzenie tzw. oporności kolonizacyjnej mikrobioty po zaburzeniu spowodowanym m.in. antybiotykoterapią, co może ograniczać dalszą ekspansję C. difficile i ryzyko nawrotów.

Skuteczność w zakażeniach C. difficile FMT może przynosić szybkie ustąpienie objawów i ograniczać ryzyko kolejnych nawrotów u pacjentów z nawrotowym zakażeniem C. difficile. W randomizowanym badaniu klinicznym u większości pacjentów w grupie FMT uzyskano wyleczenie po pierwszym zabiegu, a odsetek wyleczeń wzrósł po powtórnym podaniu preparatu u części chorych. Zestawienia danych w polskich rekomendacjach wskazują na wysoką skuteczność FMT w metaanalizach dotyczących nawrotowego zakażenia C. difficile.

Kwalifikacja dawcy Kwalifikacja dawcy obejmuje etap kliniczny (wywiad i ocenę stanu zdrowia) oraz badania laboratoryjne krwi i kału. W polskich rekomendacjach jako preferowanych dawców wskazano zdrowych ochotników w wieku 18–60 lat, z odpowiednim BMI, przy czym dawca nie musi być spokrewniony z biorcą. Podkreślono rolę wywiadu lekarskiego ukierunkowanego m.in. na możliwą ekspozycję na patogeny niewykrywalne w rutynowym panelu badań (np. niedawne zakażenia, podróże).

Wskazano przykładowe czynniki dyskwalifikujące kandydata na dawcę. Obejmują one m.in. zakażenia HIV, HBV, HCV i HTLV, toczące się zakażenie ogólnoustrojowe oraz ryzykowne kontakty seksualne. Wśród kryteriów wykluczających wymieniano też stosowanie środków odurzających, niedawno zakończoną hospitalizację i podróże w strefę tropikalną w ostatnich 6 miesiącach. Do czynników dyskwalifikujących zaliczano również narażenie na obcy materiał biologiczny w ostatnich 6 miesiącach, zabiegi niemedyczne z przerwaniem ciągłości tkanek w ostatnich 6 miesiącach oraz zakażenia przewodu pokarmowego w ostatnich 2 miesiącach.

Wymieniono też stany mogące istotnie zaburzać mikrobiotę dawcy („dawca nierekomendowany”). Zalicza się do nich przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (w tym nowotwory i polipy), choroby autoimmunologiczne, neurodegeneracyjne i psychiczne oraz pierwszostopniowe pokrewieństwo z osobami z polipowatością lub rakiem jelita grubego. Wskazywano także na niedawną (w ostatnich 3 miesiącach) systemową antybiotykoterapię, chemioterapię lub leczenie immunosupresyjne oraz codzienne stosowanie inhibitorów pompy protonowej w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Wskazywano ponadto, że w części protokołów wyklucza się dawców po antybiotykoterapii w ostatnich 3 miesiącach. Kwalifikacja obejmuje również kryteria dotyczące zachowań i zdarzeń zwiększających ryzyko zakażeń przenoszonych przez krew (np. wykonanie tatuażu w ostatnich miesiącach).

Badania przesiewowe dawcy obejmują badania krwi oraz kału. Panel badań krwi obejmuje m.in. badania w kierunku HAV IgM, HBsAg, przeciwciał anty-HCV i anty-HEV (w wybranych sytuacjach) oraz VDRL. Uwzględniono też podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, kreatynina i ALT – w wybranych sytuacjach). Panel badań kału w tych zaleceniach obejmuje m.in. wykrywanie Clostridioides difficile (GDH oraz toksyny A/B) oraz posiew kału (z oceną obecności m.in. Salmonella, Shigella, Campylobacter, szczepów enterotoksycznych E. coli, Yersinia; oraz Vibrio cholerae w uzasadnionych przypadkach). Obejmuje także ocenę mechanizmów oporności (VRE, MRSA, ESBL oraz oporność na karbapenemy u Enterobacteriaceae) oraz testy w kierunku noro-, rota- i adenowirusów. Wskazano również badania parazytologiczne oraz oznaczanie antygenu Helicobacter pylori (w przypadku planowania podania przez sondę żołądkową). Przywoływano też protokoły uwzględniające dodatkowe badania kału (np. w kierunku wybranych szczepów E. coli czy niektórych wirusów), co odzwierciedla zmienność praktyk między ośrodkami i badaniami.

W niektórych krajach funkcjonują „banki kału”, gdzie są przechowywane pobrane i przygotowane wcześniej preparaty mikrobioty jelitowej.

Przygotowanie i podanie preparatu Przygotowanie Wskazano, że materiał do transferu powinien pochodzić ze świeżego wypróżnienia (do 6 godzin od defekacji) albo z puli mrożonej przechowywanej w temperaturze ok. −80 °C (bezpośrednio po rozmrożeniu), a jednorazowa procedura obejmuje użycie co najmniej 50 g kału. W przeglądzie w języku polskim opisywano protokoły, w których próbkę stolca pozyskuje się maksymalnie do 24 godzin przed zabiegiem (często preferencyjnie 2–6 godzin) oraz zaleca się wykorzystanie stolca stałego, niebiegunkowego.

Etap przygotowania preparatu obejmuje rozcieńczenie materiału i uzyskanie zawiesiny możliwej do podania do przewodu pokarmowego. W rekomendacjach (PTEiLChZ) podano przykład rozcieńczenia kału w 0,9% NaCl w objętości ok. 100 ml przy planowanym podaniu przez sondę żołądkową oraz ok. 300 ml przy planowanym podaniu do jelita grubego. Opisywano przygotowanie zawiesiny przez homogenizację i energiczne wytrząsanie w wodzie lub roztworze soli fizjologicznej, a następnie przecedzenie w celu usunięcia większych fragmentów materiału; w części doniesień opisano także zawieszanie (rozcieńczanie) próbki w jogurcie lub mleku.

W przypadku przygotowania preparatu do mrożenia zalecano porcjowanie i dodatek krioprotektantu (np. 10% glicerolu); w polskich rekomendacjach wskazano możliwość przechowywania materiału w temp. ok. −80 °C do 6 miesięcy, a w temp. −20 °C maksymalnie do 30 dni.

Podanie Materiał może być podany różnymi drogami, a wybór drogi wiąże się z odmiennym przygotowaniem biorcy oraz profilem ryzyka. W zaleceniach PTEiLChZ opisano podanie do górnego odcinka przewodu pokarmowego (m.in. gastroduodenoskopem głęboko do dwunastnicy, przez sondę dożołądkową/dodwunastniczą, a także przez PEG lub jejunostomię) oraz podanie do jelita grubego (preferencyjnie dokątniczo z użyciem kolonoskopu). Podanie w formie głębokiej wlewki doodbytniczej opisano jako możliwe, ale często wiążące się z szybkim wydaleniem materiału i gorszym efektem klinicznym niż podanie endoskopowe. Podkreślano, że w badaniach stosowano różne objętości zawiesiny oraz różne drogi podania, a porównania między protokołami są ograniczone m.in. przez różnice w przygotowaniu biorcy i schematach okołozabiegowych.

PTEiLChZ wskazuje m.in., że zabieg powinien być wykonywany co najmniej 24 godziny po zakończeniu antybiotykoterapii CDI (Clostridioides difficile infection), a przy planowanym podaniu do żołądka zalecano podanie dwóch dawek inhibitora pompy protonowej (wieczorem w dniu poprzedzającym oraz rano w dniu zabiegu) oraz rozważenie jednorazowej dawki metoklopramidu bezpośrednio przed transferem. Przy podaniu wlewką doodbytniczą wskazano potrzebę wykonania lewatywy oczyszczającej. W przeglądzie piśmiennictwa opisywano również protokoły, w których biorca otrzymywał wankomycynę przed FMT, a ostatnia dawka bywała podawana najpóźniej w dniu poprzedzającym zabieg (w części protokołów wcześniej), a przy podaniu przez sondę żołądkową/dwunastniczą stosowano omeprazol przed zabiegiem.

Znieczulenie i sedacja przy podaniu W przypadku podań realizowanych w trakcie gastroduodenoskopii lub kolonoskopii stosuje się zasady kwalifikacji do sedacji, monitorowania i opieki pozabiegowej opisywane dla tych procedur endoskopowych.

W zaleceniach dotyczących endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego wskazywano, że wykonanie diagnostycznej gastroskopii nie jest bezwzględnym wskazaniem do analgosedacji, natomiast rozważa się ją m.in. u dzieci, u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi oraz przy procedurach terapeutycznych bardziej złożonych i długotrwałych (np. zakładanie stomii).

Natomiast w przypadku kolonoskopii opisywano, że badanie może być wykonywane bez sedacji lub z dożylną analgosedacją (umiarkowaną albo głęboką); po analgosedacji podkreśla się potrzebę obserwacji pozabiegowej oraz zapewnienia osoby towarzyszącej w drodze do domu. Opisywano także krótkotrwałe znieczulenie ogólne.

Bezpieczeństwo W polskich rekomendacjach podkreślono, że długofalowe skutki FMT nie są w pełni poznane, a możliwość przeniesienia zakażeń lub innych niepożądanych następstw (nie tylko o charakterze zakaźnym) stanowi uzasadnienie dla szczegółowej kwalifikacji dawcy i badań przesiewowych materiału biologicznego. Wskazywano, że w dostępnym piśmiennictwie nie odnotowano zgonów, w których FMT uznano za bezpośrednią przyczynę, przy jednoczesnym podkreśleniu potrzeby dalszych badań nad mechanizmem działania i bezpieczeństwem metody. Jednocześnie podkreślano, że ryzyko działań niepożądanych zależy od jakości kwalifikacji dawcy, badań przesiewowych i przygotowania preparatu, a krótkoterminowy profil bezpieczeństwa oceniano jako na ogół akceptowalny przy rygorystycznych procedurach kontroli jakości.