Torbiele szczęk oraz tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi

Torbiele szczęk oraz tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi – patologiczne przestrzenie w obrębie głowy i szyi, składające się z jednej lub większej liczby komór wypełnionych płynem albo treścią galaretowatą.

Wyróżnia się: torbiel prawdziwa (łac. cystis vera) – patologiczna jama pokryta nabłonkiem i wypełniona treścią płynną lub półpłynną, torbiel rzekoma (łac.cystis spuria, pseudocystis) – jama wypełniona płynem, ale nie pokryta nabłonkiem.

Ścianę torbieli prawdziwej tworzy mieszek składający się z: torebki łącznotkankowej – z zewnątrz, naczyń krwionośnych, nabłonka wielowarstwowego /cylindrycznego/ migawkowego – wewnątrz.

Klasyfikacja torbieli Pindborga i Kramera (według WHO 2005) I. Torbiele szczęk 1. Nabłonkowea. Rozwojowe: Zębopochodne Niezębopochodne dziąsłowa boczna okołozębowa gruczołowa erupcyjna zawiązkowa zębopochodna wapniejąca przewodu nosowo-podniebiennego (kanału przysiecznego) gałeczkowo- szczękowa (aktualnie przejaśnienie gałeczkowo- szczękowe) nosowo – wargowa

b. Zapalne: korzeniowa, okołowierzchołkowa boczna przyzębna,

2. Nienabłonkowe torbiele rzekome szczęk tętniakowata kości, krwotoczna kości.

II. Torbiele tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi naskórkowe, zastoinowe oraz śluzowiak, ślinowa, boczna szyi, środkowa szyi.

Torbiele szczęk Nabłonkowe Rozwojowe Zębopochodne Torbiel pierwotna, torbiel rogowaciejąca (keratocistis) — powstaje z resztek przetrwałego nabłonka szkliwnego listewki zębowej lub narządu szkliwotwórczego bez cech mineralizacji. Zbudowana jest z cienkiej torebki łącznotkankowej i nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami orto- i parakeratozy. Torbiel wykazuje nietypowy rodzaj wzrostu - z nabłonka torbieli mogą wrastać do otoczenia wąskie pasma komórkowe, które mogą się przekształcić w torbiele satelitarne. Stąd w około 60% przypadkach po zabiegu operacyjnym następują nawroty. Najczęściej występuje w okolicy trzecich trzonowców i zębów przedtrzonowych w szczególności w żuchwie (2x częściej). Torbiel powiększa się i stopniowo niszczy kość. Niszczenie to nie jest tak intensywne jak w przypadku torbieli korzeniowej i dotyczy bardziej istoty gąbczastej niż zbitej. Kość nie ulega rozdęciu, ale powiększa się wzdłuż wyrostka zębodołowego. Na zdjęciu rtg charakterystyczny jest duży wymiar podłużny przy niewielkim wymiarze poprzecznym i rozdęciu kości. Torbiel rogowaciejąca bywa jedno- lub wielokomorowa. Na zdjęciu rtg często widoczne są przegrody kostne. Torbiel rogowaciejąca złośliwieje częściej niż inne torbiele (w raka płaskonabłonkowego). Mnogie torbiele pierwotne występują w zespole Gorlina – Goltza. Obecnie torbiel pierwotna zaliczana jest do nowotworów.

Torbiel dziąsłowa (cystis gingivalis) — występuje u małych dzieci i dorosłych. Postać u noworodków – guzki Bohna – liczne drobne torbiele wyglądające jak białawe guzki. Nie sprawiają dolegliwości bólowych, z czasem pękają, a miejsce po nich wygaja się. Torbiele te tworzą się z resztek listewki zębowej. Można je znaleźć na granicy podniebienia twardego i miękkiego oraz na wałach dziąsłowych z dala od linii pośrodkowej. Są wielkości od 1-3mm i wypełnione keratyną. Są to pozostałości po niewielkich gruczołach ślinowych. Są podobne do perły Epsteina, która rozwija się na szwie pośrodkowym. Postać u dzieci i dorosłych – powstaje z przetrwałych resztek nabłonka zawiązka zęba albo nabłonka przemieszczonego w głąb dziąsła w czasie urazu wokół przedtrzonowców, rzadko w okolicy zębów przednich. Wykrywana przypadkowo na zdjęciach rtg. Powinna być usunięta chirurgicznie, zagrożenie wznową minimalne.

Torbiel okołozębowa boczna (cystis peridentalis lateralis) — rozwija się z resztek nabłonka zębopochodnego, pomiędzy zębami przedtrzonowymi lub trzonowymi żuchwy od strony policzkowej. Występuje prawidłowa reakcja zębów na testy żywotnościowe co pozwala różnicować z torbielami zapalnymi.

Torbiel gruczołowa wywodząca się z gruczołów ślinowych (cystis odontogenes glandularis) — rozwija się w przedniej części żuchwy. Zbudowana z nabłonka wielowarstwowego płaskiego z komórkami kubkowymi (metaplazja).

Torbiel erupcyjna, torbiel wyrzynającego się zęba (cystis eruptiva) — jest to specyficzna postać torbieli zawiązkowej, tworzy się podobnie jak torbiel zawiązkowa głęboka, ale wystaje ponad ujście zębodołu jako niebieskawe wygórowanie ponad tkanką kostną - w tkankach miękkich. Pod nią znajduje się wyrzynający ząb. Aby umożliwić wyrznięcie się zęba należy usunąć torbiel.

Torbiel zawiązkowa (cystis follicularis) — powstaje w czasie rozwoju zawiązka zęba z nabłonka szkliwnego brzegu siecznego lub powierzchni żującej. W niej samej lub między nią a szkliwem gromadzi się płyn. Jeśli w badaniu rtg odległość między ścianą torbieli a koroną zęba wynosi powyżej 2,5 mm jest to torbiel zawiązkowa, gdy mniej niż 2,5 mm jest to fizjologiczny mieszek zawiązka. Torbiel przyczepia się do zęba na wysokości styku szkliwa i cementu. Wyróżnia się postacie w zależności od umiejscowienia: centralne, okołokoronowe, boczne, okołokorzeniowe i okalające. Występuje znacznie częściej w żuchwie niż w szczęce. Związana jest zwykle z zębem mądrości i drugim przedtrzonowcem, w szczęce z kłem i zębem mądrości. Jej wyściółkę stanowi nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący z pojedynczymi ameloblastami co odróżnia ją od keratocysty i brak nacieku zapalnego w ścianie, który jest w torbielach zapalnych. Torbiel związkowa może występować w zależności od okresu odontogenezy z całkowicie wytworzonym zębem, częściowo wytworzonym zębem, bez zawiązka zęba. Torbiel rośnie powoli, nie dając dolegliwości. W późniejszym okresie występuje rozdęcie kości i przemieszczenie sąsiednich zębów. Należy różnicować ze szkliwiakiem, torbiel może być punktem wyjścia raka lub guza śluzowo-naskórkowego.

Torbiel zębopochodna wapniejąca (cystis odontogenes calcificans) — jest zmianą łagodną, lecz istnieją rozbieżności czy jest to torbiel czy guz nowotworowy. Według WHO jest to torbiel. W 1/3 przypadków występuje poza kością w uzębionej części szczęki lub żuchwy, w 2/3 przypadkach wewnątrzkostnie. Jest to zmiana jedno- lub wielokomorowa z masami rogowymi wewnątrz jamy oraz komórkami podobnymi do ameloblastów, które wapnieją, dając na zdjęciu rtg obraz przejaśnienia z plamistymi cieniami.

Niezębopochodne Torbiel przewodu nosowo-podniebiennego, torbiel kanału przysiecznego (cystis ductus nasopalatini, cystis canalis incisivi) — powstaje z resztek nabłonka wyścielającego kanał nosowo- podniebienny, który w życiu płodowym tworzy połączenie pomiędzy jamą ustną a jamą nosową, a po urodzeniu zanika. Torbiel niszczy kość wyrostków podniebiennych. Powstaje pomiędzy siekaczami, powiększa się powoli i daje objawy po osiągnięciu pewnych rozmiarów albo po zakażeniu. Jeśli mieści się w obrębie podniebienia — wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, a w obrębie kanału przysiecznego — nabłonkiem wielorzędowym walcowatym urzęsionym. Kanał przysieczny prawidłowy na rtg ma średnice do 6 mm, powyżej należy diagnozować torbiel przewodu nosowo – podniebiennego.

Torbiel nosowo-wargowa, przedsionka nosa, skrzydełka nosa (cystis nasolabialis, cystis introitu nas Klestadt’s cyst) — powstaje z nabłonka szczeliny bocznej nosa i mieści się w fałdzie nosowo- wargowym. Uwypukla przedsionek nosa. Wypełniona jest płynem o charakterze śluzowym, nie zawiera kryształów cholesterolu. Ściana torbieli wysłana jest nabłonkiem cylindrycznym. Rośnie powoli, tworzy miękkie, niebolesne wygórowanie w dnie przedsionka nosa. Łatwo ropiej, w tym przypadku należy różnicować z ropniem zębopochodnym lub z czyrakiem. Częściej u rasy czarnej niż białej.

Poniższe torbiele w starej klasyfikacji zaliczane też do tzw. torbieli szczelinowych kwalifikuje się jako: KCOT, torbiel wytwarzająca keratynę (keratogenna), torbiel przyzębna:

Torbiel środkowa podniebienia i wyrostka zębodołowego szczęki (cystis mediana palati et processus alveolaris maxilae) — powstaje, gdy dojdzie do nieprawidłowego zrastania się wyrostków szczek i wszczepienia się spomiędzy komórek nabłonka. W zależności od odległości od jamy nosowej będzie wysłana nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym albo wielowarstwowym płaskim. Na zdjęciu rtg ma kształt odwróconej gruszki. Podobna torbiel może powstać w żuchwie pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi.

Torbiel gałeczkowo- szczękowa (cystis globulomaxillaris) — znajduje się pomiędzy kłem a siekaczem bocznym, częściej po stronie podniebiennej rzadziej przedsionka. Pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim albo walcowatym urzęsionym. Na rtg ma kształt gruszki odwróconej ogonkiem w dół i w przeciwieństwie do torbieli korzeniowej, nie kontaktuje się z ozębną. Może prowadzić do rozsuwania się korzeni zębów.

Zapalne

Torbiel korzeniowa (cystis radiiicularis) — jest najczęściej występującą torbielą w kościach szczęk, trzykrotnie częściej w szczęce niż w żuchwie. Torbiel związana jest z wierzchołkiem korzenia zęba ze zgorzelinową miazgą. Rzadziej występuje torbiel kanalika bocznego lub kanału powstałego przez niewłaściwe leczenia endodontyczne. Torbiel korzeniowa rozwija się z ziarniniaków nabłonkowych, z gniazd komórek ozębnej (wysepki Malasseza z resztek pochewki Hertwiga) przy współudziale czynnika urazowego i zakaźnego. Na skutek zwyrodnienia wodniczkowego komórek powstaje płyn uciskając równomiernie we wszystkich kierunkach, co powoduje zanik kości. Mieszek torbieli składa się otoczki łącznotkankowej z naciekiem zapalnym i wewnętrznej warstwy zbudowanej z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, a w torbielach w pobliżu jamy nosowej lub zatoki z nabłonka cylindrycznego lub migawkowego. Ząb z martwą miazgą tkwiący w torbieli w czasie opukiwania daje objaw drgania. Może również wystąpić objaw trzeszczenia pergaminowego spowodowanego uginaniem się cienkiej w wyniku zaniku blaszki kostnej wyrostka. Po całkowitym zniszczeniu można stwierdzić objaw chełbotania. Rosnąca ku górze i boku torbiel nad zębami siecznymi może uwypuklać się na dnie jamy nosowej w postaci wału Gerbera i przemieszczać małżowinę nosową dolną ku górze – objaw Oppikofera. Gdy zmiana przy wierzchołku na zdjęciu rtg przekracza 8 mm uważa się, że jest to torbiel korzeniowa, mniejsza jest to ziarniniak nabłonkowy.

Torbiel przyzębna (cystis paradentalis) rozwija się z wysepek nabłonka pobudzonych do rozwoju zakażeniem wychodzącym z kieszonki dziąsłowej. Najczęściej zdarza się przy korzeniu policzkowym lub dystalnym dolnego zęba mądrości. Nie osiąga dużych rozmiarów, tworzy się na wysokości połączenia szkliwno- cementowego.

Nienabłonkowe torbiele rzekome szczęk Torbiel tętniakowata (cystis anaeurysmatica) — jest to odcinkowato balonowate rozdęcie kości. Wewnątrz znajduje się tkanka łączna z wielojądrowymi komórkami olbrzymimi i beleczkami osteoidu oraz licznymi przestrzeniami wypełnionymi śródbłonkiem i wypełnionymi krwią. Zmiana może się bardzo powiększyć, a ściana kostna pęknąć co grozi krwotokiem. Krwotok towarzyszy także wyłyżeczkowaniu. Patogeneza nie jest znana. Bywa poprzedzona przez dysplazję włóknistą kości lub ziarniniaka olbrzymiokomórkowego. Spotykana jest u osób młodych w okolicy kata żuchwy.

Torbiel krwotoczna, torbiel urazowa (cystis haemorrhagica, cystis traumatica) — związana jest prawdopodobnie z pourazowym wewnątrzkostnym krwiakiem, resorpcją guzów, martwicaą kości gąbczastej w wyniku niedokrwienia, swoistym odczynem alergicznym. Wypełniona jest luźną tkanką łączną z naczyniami włosowatymi, hemosyderyną i komórkami olbrzymimi lub jest pustą jamą. Nie przemieszcza korzeni zębów, zęby mają żywą miazgę, występuje zwykle u osób młodych.

Torbiele tkanek miękkich jamy ustnej, twarzy i szyi