Ból pleców (łac. dorsalgia) – rodzaj bólu odczuwanego po stronie grzbietowej, wzdłuż osi pionowej ciała. Objaw bardzo niespecyficzny, związany ze schorzeniami kręgosłupa i rdzenia kręgowego lub elementów aparatu kostno-mięśniowego razem z towarzyszącymi nerwami.

Epidemiologia Ból pleców jest jedną z najpowszechniej występujących przypadłości. W ciągu swojego życia doświadcza go 50–80% ludzi, a w społeczeństwie jednocześnie występuje u 15–30%. Ból pleców jest trzecią najczęstszą lokalizacją bólu spośród wyszukiwań użytkowników Google'a. U co drugiego chorego ataki każdego roku mają momenty nasilenia. Z powodu różnej tolerancji bólu, wiele przypadków może nie być zgłaszanych służbie zdrowia. Koszty związane z diagnostyką i leczeniem pochłaniają znaczną część nakładów przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Jednocześnie na przestrzeni ostatnich lat nie odnotowano znacznej poprawy sposobów jego leczenia lub zapobiegania. Będąc powszechną przyczyną zwolnień lekarskich (szczególnie wśród osób poniżej 45. rż.) oraz powodem przechodzenia na rentę lub wcześniejszą emeryturę, przyczynia się do ogromnych strat produktywności.

Profilaktyka Istnieje szereg czynników, które sprzyjają rozwinięciu zespołów bólowych. Należą do nich: otyłość, brak aktywności fizycznej, narażenie zawodowe, depresja oraz inne uwarunkowania psychologiczne. Nie udokumentowano bezpośredniego wpływu podjęcia zdrowszego trybu życia na zmniejszenie występowania dolegliwości. Zastosowanie się do takich zaleceń niesie jednak inne korzyści zdrowotne (prewencja chorób układu krążenia, cukrzycy), więc i tak jest zalecane wszystkim pacjentom. Programy edukacyjne zorientowane wyłącznie na problem bólu pleców nie okazały się skuteczne. Kolejnym kierunkiem badań było ustalenie, u jakiego typu osób ból pleców staje się chorobą przewlekłą. Okazało się, że ważną rolę odgrywają czynniki psychologiczne: występowanie objawów depresji i lęku, narażenia na stres i sposobu radzenia sobie z nim, zadowolenie z pracy itp. Dominują one nad predyspozycjami fizycznymi.

Rodzaje bólu thumb|Topografia kręgosłupa Odczuwane dolegliwości są zwykle umiejscowione wzdłuż konkretnego odcinka kręgosłupa. Z tego względu dzieli się go na ból części szyjnej (karku), ból części piersiowej, ból części lędźwiowej (tzw. lumbago) oraz ból kości krzyżowej ("ból krzyża"). Z powodu największej ruchomości i uwarunkowań budowy anatomicznej część szyjna i lędźwiowa najłatwiej ulegają uszkodzeniu.

Do struktur wrażliwych na ból zaliczamy: okostną kręgów, oponę twardą, powierzchnie wyrostków stawowych górnych i dolnych, pierścień włóknisty krążka międzykręgowego, sploty żylne kręgowe oraz więzadła podłużne kręgosłupa. Proces chorobowy w ich obrębie może wpłynąć na odczuwane dolegliwości nawet jeśli nie występuje bezpośredni ucisk na nerwy rdzeniowe.

Sam ból może mieć dość różnorodny charakter: inaczej opisywany jest ból spowodowany lokalnym podrażnieniem nerwów obwodowych lub stanem zapalnym, inaczej ten rzutowany z narządów wewnętrznych. Ból pochodzenia rdzeniowego układa się wzdłuż zajętych chorobowo dermatomów. Uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych w przebiegu dyskopatii jest odczuwalne na całej długości nerwu. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (poprzez kaszel, kichanie, napięcie mięśni brzucha) może prowokować kolejne napady. Bolesne bywają przykurcze mięśni posturalnych grzbietu. Nie do końca wiadomo co jest ich bezpośrednią przyczyną, jednak towarzyszą wielu innym przypadłościom. Zniekształcając sylwetkę, prowadzą do nadmiernego napinania mięśni i ścięgien po stronie przeciwnej oraz powodują tępy ból.

Użyteczny okazuje się podział względem czasu trwania dolegliwości. Ból ostry nie trwa dłużej niż 4 tygodnie; spowodowany jest zwykle odniesionym urazem, lub stanem zapalnym (np. w przebiegu choroby reumatycznej). Najczęściej po tym czasie zanika samoczynnie. Mało swoisty diagnostycznie ból podostry mieści się między 4. a 12. tygodniami. Ból przewlekły towarzyszy pacjentowi dłużej niż 12 tygodni i może wymagać interwencji klinicznej. Objawy mogą się z czasem nasilać, jednak często trudno zlokalizować ich pierwotne źródło. Ból może towarzyszyć choremu przez całą dobę, powracać okresowo lub być sprowokowany pewnymi konkretnymi czynnościami.

Badanie kliniczne Zebrany wywiad pomaga lekarzowi zaklasyfikować przypadek do jednej z trzech obszernych grup: niespecyficznych dolegliwości bólowych, bólu pleców związanego z uciskiem na rdzeń i korzenie nerwowe oraz bólu w przebiegu innej, określonej jednostki chorobowej. W związku z dużym wpływem czynników psychosocjalnych na przebieg i dalsze rokowanie, lekarz powinien zaczerpnąć informacji o aktualnych warunkach bytowych pacjenta oraz oznakach zaburzeń nastroju. Istnieją skale liczbowe, umożliwiające określenie stopnia nasilenia bólu oraz monitorowanie postępów terapeutycznych. W krajach zachodnich najczęściej używanymi są Sickness Impact Profile (w wersji proponowanej przez Rolanda–Morrisa oraz Oswestry Disability Questionnaire.

Tabela 1. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę (ang. red flags). Symptom Możliwe przyczyny Niewyjaśnione bóle u osoby >50. rż. Przerzuty nowotworowe, złamania kompresyjne kręgów, półpasiec, pęknięcie tętniaka aorty, zwężenie aorty Niewyjaśnione bóle u osoby <20. rż. Nieprawidłowości wrodzone, choroba Scheuermanna i inne rzadkie zespoły o wczesnym początku Przebyty uraz Złamania kręgosłupa, stany zapalne więzadeł Podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu Przerzuty nowotworowe Gorączka, utrata wagi Nowotwór, zakażenia: kości, opon mózgowo-rdzeniowych, itp. Immunosupresja Osteoporozy Deficyty neurologiczne Ucisk na rdzeń lub korzenie nerwów rdzeniowych, mielopatie, stwardnienie rozsiane Nieustający, rozdzierający ból Rozwarstwienie aorty, nowotwór, zaburzenia psychiczne lub umyślna symulacja Dożylne stosowanie narkotyków Zakażenie kości i szpiku

Badanie fizykalne służy głównie do określenia kierunku dalszego postępowania; samo rzadko jest rozstrzygające. Warto zacząć od osłuchania płuc. Należy sprawdzić tkliwość i ustalić ewentualne opory wewnątrz jamy brzusznej, gdyż ból może być objawem uszkodzenia któregoś z narządów wewnętrznych lub tętniaka aorty. W tym samym celu opukuje się kąty żebrowo-kręgowe (objaw Goldflama) i bada się per rectum kiszkę stolcową.

Wiele informacji można uzyskać obserwując postawę i zachowanie chorego. Niektóre choroby powodują znaczne ograniczenia ruchomości kręgosłupa (skłony, skręty tułowia). Zniekształcona sylwetka może oznaczać pogłębienie krzywizn fizjologicznych, nabyte skrzywienie boczne (skolioza) albo kurcz mięśniowy. Ból może być wyzwalany przez opukiwanie lub wywierany nacisk. Do oceny zaburzeń neurologicznych najczęściej używa się testu Laseque'a (ang. straight leg–raising test, SLR). Kolejnych informacji dostarczają: siła i głębokość odruchów, zaburzenia czucia, atrofia i drżenie mięśniowe, obecność objawów patologicznych (m.in. Babińskiego i Hoffmana).

Zwykle przy pierwszej wizycie nie ma potrzeby zlecań badań dodatkowych. Kosztowne metody obrazowania nie są standardowo wykorzystywane przy leczeniu ostrych bólów co najmniej z trzech powodów: dolegliwości często wcześniej same ustępują, ich wynik i tak nie wpłynie na przyjęty schemat leczenia, obserwowane zmiany cechuje niska swoistość. Oznaki zwyrodnienia w badaniu MRI obserwuje się aż u 30% zdrowych (bezobjawowych) dorosłych. Wskazaniem do podjęcia szczegółowej diagnostyki są ciężkie lub postępujące deficyty neurologiczne, uraz zgłaszany w wywiadzie oraz podejrzenie poważnej choroby organicznej (infekcja, nowotwór).

Zwykły rentgenogram pozwala jedynie wykryć złamania i ewentualne zmiany zwyrodnieniowe w przebiegu np. osteoporozy. Do kompleksowej analizy nadają się badania komputerowe MRI oraz CT. Używając rezonansu magnetycznego można wykryć: występowanie ucisku na rdzeń i korzenie nerwowe, przerzuty nowotworowe oraz ogniska infekcji, wreszcie obecność zespołu ogona końskiego. Tomokomputer również posiada dużą wartość praktyczną, szczególnie jeżeli są podejrzenia zmian w obrębie kości albo rozważana jest operacja chirurgiczna. W celu uwidocznienia przestrzeni podpajęczynówkowej stosuje się mielografię (kontrast podawany dooponowo).

Badania elektrodiagnostyczne oceniają funkcję obwodowego układu nerwowego. Przewodnictwo nerwowe sprawdza przekazywanie impulsów na poszczególnych odcinkach nerwów czuciowych i motorycznych. Elektromiografia wychwytuje zakłócenia wzdłuż całej drogi ruchowej.

Tabela 2. Częstości występowania poszczególnych rodzajów schorzeń. Rodzaj przyczyny bólu Względna częstość w % Mechaniczna 80-90% Pochodzenia nerwowego 5-15% Inne choroby kręgosłupa 1-2% Bóle rzutowane 1-2% Nieokreślone oraz symulowane 2-4%

Możliwe przyczyny dolegliwości bólowych Pochodzenia mechanicznego

Urazy Nadwyrężenie mięśni, naderwanie więzadeł, kurcz mięśniowy: mało precyzyjne określenia opisujące drobne urazy w obrębie mięśni i stawów grzbietu. Spowodowane nadmiernym obciążeniem, upadkiem lub nagłą zmianą pędu (np. podczas jazdy samochodem) nie niosą żadnych groźnych następstw. Złamania kręgów: w odcinku lędźwiowym prowadzą do wklinowania lub zmiażdżenia (złamanie kompresyjne) przedniej części trzonu. Przy ciężkich obrażeniach, zadanych z dużą siłą (upadek, kolizja samochodowa, rana postrzałowa), fragmenty kostne mogą w formie odłamków ulec znacznemu przemieszczeniu. Często stwierdza się upośledzenie funkcji nerwowych rdzenia. Kluczowe jest unieruchomienie ofiary wypadku jeszcze przed oszacowaniem rozmiarów szkód (por. złamanie kręgów szyjnych).

Strukturalne thumb|Budowa anatomiczna kręgu piersiowego Spondyloliza: uszkodzenie struktury kostnej w części międzykręgowej kręgu (fragment pomiędzy dwoma wyrostkami stawowymi). Przyczyną może być uraz lub wada wrodzona. Spondylolisteza (kręgozmyk): wysunięcie się danego kręgu względem kręgu niżej położonego. Zwykle łuk kręgu zostaje na swoim dawnym miejscu, odgięty lub całkowicie złamany. Spotykany m.in. przy spondylolizie, wrodzonych nieprawidłowościach połączenia lędźwiowo-krzyżowego, infekcjach, osteoporozie, guzach, urazach, jako powikłanie pooperacyjne oraz w przebiegu chorób zwyrodnieniowych rdzenia. Ukryty rozszczep kręgosłupa (łac. spina bifida occulta): zaburzenie rozwojowe, polegające na niedomknięciu jednego lub większej liczby łuków kręgowych. Opony i rdzeń kręgowy w tym wypadku pozostają nienaruszone; jedyną oznaką ubytku może być zmiana skórna lub mały tłuszczak nad powstałym otworem. Zespół rdzenia zakotwiczonego (ang. tethered cord syndrome, TCS): nadmierne napięcie włókien tkanki łącznej osadzających rdzeń w kanale kręgowym; może prowadzić do zmian mielopatycznych. Doświadczany przez młodych ludzi jako ból w okolicy kości ogonowej, czasem poprzedzony drobnym urazem. W badaniach obrazowych stożek rdzeniowy (łac. conus terminalis) jest nisko położony, a nić końcowa (łac. filum terminale) – krótka i zgrubiała.

Zwyrodnieniowe Spondyloza: zmiany w kręgosłupie w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Zwykle następują w późnym okresie życia i obejmują odcinek szyjny oraz lędźwiowy. Bólowi pleców lub szyi towarzyszy uczucie sztywności. Tworzą się osteofity (narośla kostne), osłabieniu ulegają krążki międzykręgowe. Deficyty neurologiczne stwierdza się dopiero przy zmianach lokalnie zaawansowanych. Hipertrofia powierzchni stawowych wyrostków stawowych (ang. facet joint hypertrophy): objawy wynikają z ucisku na elementy kostne. Przy badaniu klinicznym nie do odróżnienia od dyskopatii. Diagnostyka różnicowa oparta na badaniach obrazowych.

Neurogenne thumb|Położenie rdzenia kręgowego względem kręgosłupa