Zakażenie układu moczowego (ZUM) – obecność drobnoustrojów w dowolnej części układu moczowego – cewce moczowej, pęcherzu moczowym, moczowodach bądź nerce. Do objawów infekcji dolnych dróg moczowych należą: bolesna mikcja oraz częstomocz bądź parcie na pęcherz, natomiast objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek dodatkowo obejmują gorączkę i ból brzucha. Jeśli w wyniku zakażenia patogeny przedostaną się do krwiobiegu, wywołując objawy uogólnionej sepsy, mowa jest o urosepsie. U osób starszych i bardzo młodych objawy mogą być niejasne lub niespecyficzne. Najczęstszym patogenem w obu przypadkach jest bakteria Escherichia coli, jednak inne bakterie, wirusy i grzyby mogą również doprowadzić do zakażenia.

Zakażenie układu moczowego częściej dotyka kobiet niż mężczyzn, przy czym połowa kobiet przebyła je przynajmniej raz w życiu. Powszechne są nawroty infekcji. Czynnikami ryzyka są: anatomia kobieca, aktywność seksualna oraz występowanie choroby w rodzinie. Odmiedniczkowe zapalenie nerek, jeżeli ma miejsce, zwykle następuje po zapaleniu pęcherza moczowego, choć może również być wynikiem zakażenia krwi bakteriami. U młodych i zdrowych kobiet diagnozę można postawić wyłącznie na podstawie objawów. U osób z niejasnymi objawami diagnoza może być trudna, ponieważ bakterie mogą być obecne bez infekcji. W skomplikowanych przypadkach lub w razie nieskutecznej terapii pożyteczny może być posiew moczu. Osobom ze skłonnością do nawrotów infekcji mogą zostać przepisane niskie dawki antybiotyków jako środek zapobiegawczy.

W niepowikłanych przypadkach infekcje układu moczowego mogą być w łatwy sposób leczone krótką terapią antybiotykową, mimo iż zwiększa się oporność na wiele antybiotyków wykorzystywanych przy leczeniu tej choroby. W przypadkach powikłanych konieczna może być dłuższa terapia lub dożylne podawanie antybiotyków, a jeśli stan chorego nie poprawi się w ciągu dwóch do trzech dni, konieczna jest dalsza diagnostyka. U kobiet zakażenie układu moczowego jest najczęstszą formą zakażenia bakteryjnego, a u 10% występuje ono co roku.

Klasyfikacja Istnieje kilka różnych podziałów ZUM, które uwzględniają lokalizację zakażenia, objawy kliniczne, przebieg choroby, obecność wad układu moczowego oraz liczbę epizodów ZUM:

Klasyfikacja na podstawie lokalizacji ZUM zakażenie ograniczone do dolnego odcinka układu moczowego: zapalenie cewki moczowej (w dawniejszych klasyfikacjach izolowane zapalenie cewki moczowej określano jako zespół cewkowy) zapalenie pęcherza moczowego zakażenie górnych dróg moczowych: ostre zapalenie kielichów i miedniczek nerkowych ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek urosepsa

Klasyfikacja z uwzględnieniem czynników ryzyka wystąpienia powikłanego ZUM ZUM proste: (niepowikłane) – bez cech zastoju moczu, wad układu moczowego, innych chorób i z typowymi bakteriami. Zakażenia te rzadko prowadzą do powikłań, na ogół nie wymagają szerszej diagnostyki i konsultacji. ZUM złożone: (powikłane) – rozpoznaje się u osób: z wadami układu moczowego prowadzącymi do zastoju moczu z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych z chorobą podstawową zwiększającą ryzyko zakażenia lub utrudniającą prowadzenie skutecznej terapii z zakażeniem przebiegającym z nietypowymi drobnoustrojami

Choć starszy wiek, płeć męska i ciąża również są czynnikami ryzyka, ich obecność nie jest równoznaczna z rozpoznaniem ZUM powikłanego.

Klasyfikacja na podstawie przebiegu klinicznego zakażenia typowe ZUM: wywołane przez bakterię Escherichia coli poddaje się leczeniu bez zaburzeń wydalania moczu z prawidłową czynnością nerek, atypowe ZUM rozpoznaje się przy stwierdzeniu przynajmniej jednego z poniższych: istotna nieprawidłowość w badaniu przedmiotowym (np. guz w jamie brzusznej) ciężki przebieg kliniczny zaburzenia wydalania moczu podwyższony poziom kreatyniny (eGFR < 80 ml/min/1.73 m2) inny niż Escherichia coli czynnik etiologiczny brak poprawy klinicznej po 48 godzinach stosowania antybiotykoterapii

Klasyfikacja na podstawie liczby epizodów ZUM zakażenie jednorazowe nawrotowe zakażenie układu moczowego, w tym: przetrwałe zakażenie układu moczowego – ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie 10–14 dni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja) – spowodowane zakażeniem innym drobnoustrojem niż wyizolowany podczas poprzedniego zakażenia (bez względu na czas, jaki upłynął) bądź tym samym drobnoustrojem, ale po upływie 2 tygodni od poprzedniego zakażenia.

Żeby możliwe było postawienie rozpoznania nawrotowego ZUM, musi być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

u dorosłych: 2 lub więcej ZUM w ciągu 6 miesięcy 3 i więcej w ciągu 12 miesięcy u dorosłych. U dzieci: co najmniej dwa razy występowało ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, jeden raz wystąpiło ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i co najmniej jeden raz zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych co najmniej trzy razy rozpoznano zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych.

Klasyfikacja na podstawie stopnia ciężkości zakażenia Wyróżnia się 6 stopni ciężkości zakażenia oraz bezobjawowy bakteriomocz, który rozpoznaje się przy obecności jednego lub więcej szczepów bakterii w mianie ≥105 CFU/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia lub pobranej przez cewnik u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM. Te stopnie to:

Bezobjawowy bakteriomocz 1. lekki, zapalenie pęcherza moczowego 2. umiarkowany, odmiedniczkowe zapalenie nerek 3. ciężki, stabilny, odmiedniczkowe zapalenie nerek 4. objawy zakażenia ogólnoustrojowego, urosepsa 5. zaburzenia wielonarządowe, urosepsa 6. niewydolność wielonarządowa, urosepsa

Klasyfikacja ze względu na postać kliniczną Na podstawie powyższych klasyfikacji stworzono podział na jednorodne klinicznie grupy pacjentów, zaproponowany przez Thomasa Hootona w 2010 roku:

młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego młode kobiety z nawracającym niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek kobiety i mężczyźni z ostrym niepowikłanym zapaleniem pęcherza, u których istnieje duże prawdopodobieństwo równoczesnego bezobjawowego zajęcia procesem chorobowym nerek lub stercza kobiety i mężczyźni z powikłanym ZUM kobiety i mężczyźni z bakteriomoczem bezobjawowym

Etiologia U dzieci czynnikiem etiologicznym są bakterie Gram-ujemne, szczególnie Escherichia coli, która odpowiada za 80–90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego. U 30% chłopców stwierdza się w moczu Proteus ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod napletkiem. Proteus posiada ureazę, rozkładającą mocznik do amoniaku alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni struwitowych. U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych ZUM wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się Staphylococcus saphrophyticus. U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny: Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupy B. Pseudomonas aeruginosa są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM. Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to adenowirusy. Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być Chlamydia trachomatis.

U dorosłych pałeczka okrężnicy jest przyczyną 80–85% przypadków zakażenia układu moczowego, a Staphylococcus saprophyticus – 5–10%. Rzadko dochodzi do zakażenia wirusowego lub grzybicznego. Innymi bakteriami wywołującymi ZUM są: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa oraz Enterobacter. Są one jednak rzadko spotykane i zazwyczaj związane z nieprawidłowościami lub cewnikowaniem układu moczowego. Zakażenia układu moczowego wywołane przez Staphylococcus aureus zazwyczaj występują wtórnie bakteriemii.

Seks Wśród młodych kobiet aktywność seksualna jest przyczyną 75–90% przypadków zakażenia dolnych dróg moczowych, a ryzyko infekcji wiąże się z częstotliwością stosunków seksualnych. Zjawisko to otrzymało nazwę „zapalenia pęcherza miodowego miesiąca”, ponieważ ZUM często występowało u młodych mężatek. U kobiet po menopauzie aktywność seksualna nie ma wpływu na ryzyko infekcji układu moczowego. Stosowanie spermicydów niezależnie od częstotliwości stosunków zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji układu moczowego.

Kobiety są bardziej narażone na infekcje układu moczowego, ponieważ ich cewka moczowa jest zdecydowanie krótsza i znajduje się bliżej odbytu, niż u mężczyzn. W okresie okołomenopauzalnym zmniejsza się poziom estrogenów, co oznacza wzrost ryzyka zakażeń układu moczowego spowodowany utratą ochronnej flory pochwy.

Cewnikowanie dróg moczowych Cewnikowanie dróg moczowych zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego. Ryzyko wystąpienia bakteriomoczu wynosi od trzech do sześciu procent na dzień, a antybiotyki profilaktyczne nie są skuteczne przy zwalczaniu zakażeń objawowych. Ryzyko wystąpienia związanej z cewnikowaniem infekcji może być zmniejszone poprzez cewnikowanie jedynie w przypadkach, w których istnieje taka konieczność, oraz poprzez stosowanie technik aseptycznych przy wprowadzaniu i utrzymywaniu ciągłego odpływu moczu przez cewnik.

Inne Predyspozycja do zakażeń układu moczowego może być dziedziczna. Inne czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, nieobrzezanie oraz posiadanie dużego gruczołu krokowego. Czynniki wikłające są niejasne i obejmują istniejące nieprawidłowości anatomiczne, funkcjonalne i metaboliczne. Powikłane zakażenie układu moczowego jest trudniejsze w leczeniu i zwykle wymaga agresywniejszej oceny, terapii i kontroli poszpitalnej. U dzieci zakażenie układu moczowego jest zazwyczaj powiązane z odpływem wstecznym pęcherzowo-moczowodowym (nieprawidłowym cofaniem się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i nerek) i zaparciem.

Osoby z uszkodzeniem rdzenia kręgowego są w grupie zwiększonego ryzyka zakażeń układu moczowego, częściowo ze względu przewlekłe stosowanie cewników, a także z powodu dysfunkcji oddawania moczu. Zakażenie układu moczowego jest najczęstszą przyczyną infekcji w tej grupie osób, a także najczęstszą przyczyną hospitalizacji. Stwierdzono nieskuteczność spożywania soku żurawinowego i suplementów żurawinowych przy zapobieganiu i leczeniu tej grupy chorych.

Patogeneza Bakterie wywołujące zakażenie układu moczowego zwykle dostają się do pęcherza poprzez cewkę moczową. Jednak do zakażenia może również dojść poprzez krew lub chłonkę. Przypuszcza się, że bakterie są zwykle przenoszone do cewki moczowej z jelita, przy czym kobiety są bardziej narażone ze względu na budowę anatomiczną. Po dotarciu do pęcherza E. coli są w stanie przywrzeć do ściany pęcherza i uformować biofilm, który opiera się odpowiedzi immunologicznej gospodarza.

Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko: zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią cewnikowanie nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi) wrodzone wady układu moczowego zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone) zaburzenia czynności pęcherza moczowego odpływy wsteczne zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki nawracające zakażenia w dzieciństwie

Epidemiologia