Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW typu B) – wirusowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HBV występujące u człekokształtnych, dawniej określane mianem żółtaczki wszczepiennej. Choroba nadal powoduje epidemie w Azji i Afryce i jest endemiczna w Chinach oraz wielu innych częściach Azji. Około jednej trzeciej ludności świata zostało zainfekowanych wirusem zapalenia wątroby B, z czego 350 milionów to przewlekli nosiciele. Zakażenie HBV dotyka w Europie 1 na 50 osób.
Wirus przenoszony jest poprzez kontakt z zakażoną krwią oraz płynami ustrojowymi. Innymi czynnikami ryzyka są praca w zakładach opieki zdrowotnej, transfuzje krwi, dializy, akupunktura, wykonywanie tatuażu czy korzystanie z tych samych przyborów higienicznych. Wirusowe zapalenie wątroby typu B nie przenosi się poprzez trzymanie się za ręce, korzystanie z tych samych sztućców, całowanie, przytulanie, kaszel, kichanie lub karmienie piersią.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje zapalenie wątroby, wymioty, żółtaczkę i rzadko śmierć. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może spowodować marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Zakażeniu wirusem HBV można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne.
Czynniki ryzyka i drogi szerzenia wirusa Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew, i nie tylko podczas znacznie rzadszego kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela, jaki przenosi wirusa zapalenia wątroby typu C. Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują: naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne) zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki przetoczenia krwi i jej produktów kontakty seksualne z nosicielem wirusa.
Przebieg choroby thumb|200px|HBsAg Wirus HBV w dużych mianach występuje we krwi i w wątrobie. Replikacja przebiega głównie w komórkach wątroby (w niewielkim stopniu prawdopodobnie także w limfocytach) – stąd schorzenia, jakie wywołuje, są różnymi postaciami zapalenia wątroby.
Możemy wyróżnić: zakażenia bezobjawowe, z pełnym wyleczeniem i nabyciem odporności (80%) słabo wyrażone zakażenia objawowe z pełnym wyzdrowieniem ostre zapalenie wątroby, często z żółtaczką (mały odsetek przypadków) piorunujące zapalenie wątroby z wysoką śmiertelnością (0,1% przypadków) różnie wyrażone przewlekłe zapalenia wątroby (u dorosłych 7% przypadków) zakażenia z wysoką replikacją, bez serokonwersji HBe (HBe+) zakażenia z niską replikacją z przeciwciałami AntyHBe (HBe-) nosicielstwo HBs, bez replikacji wirusa i cech zapalenia wątroby, jako następstwo długotrwałego procesu przewlekłego późne następstwa przewlekłego zapalenia wątroby: marskość wątroby i jej powikłania (wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy, krwotoki z żylaków przełyku, rak wątrobowokomórkowy)
Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra. W 80% przypadków choroba przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w 10% przypadków pojawia się żółtaczka. W 90–95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem. W znikomej liczbie przypadków (0,1–0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20–30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia HDV lub HCV.
Część zakażeń HBV (5–10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Stwierdzono odwrotną korelację pomiędzy wiekiem, w którym pacjent ulegnie zakażeniu, a częstotliwością zakażeń przewlekłych. Największe ryzyko pojawienia się fazy przewlekłej występuje u zakażonych noworodków i dzieci do pierwszego roku życia (70–90%), u dorosłych odsetek ten wynosi 5–10%. Przebieg HBV u dzieci wcześnie zakażonych jest nieco inny niż u dorosłych. U części z nich dochodzi do postępującego zniszczenia wątroby w okresie kilku lub kilkunastu lat, u części proces chorobowy jest powolny. W drugim przypadku istnieje większe ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego bez stadium marskości. Jest to szczególnie typowy przebieg u osób rasy żółtej zakażonych okołoporodowo. Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby prowadzącą wodobrzusza, żylaków przełyku, krwotoków do przewodu pokarmowego oraz encefalopatii wątrobowej oraz zwiększonego ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
Objawy Ostremu zapaleniu wątroby towarzyszy utrata apetytu, nudności, wymioty, bóle mięśni, gorączka, ciemne zabarwienie moczu, następnie może występować żółtaczka. Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zakażenie HBV. U większości chorych obecne objawy są słabo wyrażone. Zakażenie może być również całkowicie bezobjawowe i być nierozpoznane. U kilku procent chorych może wystąpić nadostre (piorunujące) zapalenie wątroby, charakteryzujące się wysoką śmiertelnością. W ostrym zakażeniu HBV rzadko występuje choroba Gianottiego-Crostiego.
Przewlekłe zakażenie rozwija się u ok. 10% dorosłych i ponad 90% noworodków. Zazwyczaj jest prawie całkowicie bezobjawowe i wiąże się z przewlekłym zapaleniem wątroby, co w ciągu kilku lat może doprowadzić do marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego. Pojawia się wówczas osłabienie, zmęczenie, utrata apetytu, spadek masy ciała, wodobrzusze, żółtaczka, wybroczyny, siniaki, powiększenie śledziony, hipogonadyzm i ginekomastia. Przewlekłe zakażenie HBV powiązano również z błoniastym kłębuszkowym zapaleniem nerek.
Diagnostyka
Testy służące do wykrycia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują badania krwi lub surowicy w celu wykrycia antygenów wirusowych lub przeciwciał wytwarzanych przez gospodarza. Interpretacja wyników jest złożona.
Antygen powierzchniowy wirusa (antygen HBs) jest najczęściej stosowanym badaniem przesiewowym stosowanym w wykrywaniu zakażenia HBV. Jest to pierwszy wykrywalny antygen wirusa, który pojawia się podczas infekcji. Jednak pod koniec ostrego wirusowego zapalenia wątroby może być niewykrywalny, ponieważ jest usuwany przez gospodarza. Pojedynczy wirion zawiera rdzeń otaczający genom wirusa. Jest również znany pod nazwą antygenu HBc. Gdy antygen HBs jest niewykrywalny podczas ostrego zapalenia wątroby jedynym serologicznym dowodem infekcji mogą być przeciwciała IgM przeciwko antygenowi HBc (przeciwciała anty-HBc). Z tego powodu panele diagnostyczne oprócz antygenu HBs obejmują również przeciwciała anty-HBc całkowite (IgM i IgG).
Krótko po pojawieniu się antygenu HBs pojawia się również antygen HBe. Zwykle obecność antygenu HBe w surowicy świadczy o wysokiej replikacji wirusa i większą zakaźnością. Istnieją jednak szczepy HBV nie produkujące antygenu HBe, więc zasada ta nie zawsze jest prawdziwa. W naturalnym przebiegu infekcji antygen HBe może zostać usunięty przez organizm gospodarza i pojawić się przeciwciała anty-HBe. Zwykle wiąże się to ze znacznym spadkiem replikacji wirusa.
Jeśli organizm jest w stanie zwalczyć infekcję, antygen HBs stanie się niewykrywalny i pojawią się przeciwciała w klasie IgG przeciwko antygenom HBs i HBc. Okres między zanikiem antygenu HBs a wytworzeniem przeciwciał nazywany jest oknem serologicznym. Osoby z obecnymi przeciwciałami anty-HBs zwalczyły infekcję lub zostały zaszczepione.
Osoby, u których antygen HBs jest wykrywalny dłużej niż 6 miesięcy, uważane są za przewlekle zakażone. Osoby takie mogą mieć przewlekłe zapalenie wątroby, które odzwierciedla się podwyższeniem aminotransferazy alaninowej w surowicy.
Badania metodą PCR zostały opracowane w celu wykrycia i zmierzenia ilości DNA wirusa HBV. Stosuje się je do oceny stanu zakażeniu człowieka i monitorowania leczenia.
Leczenie Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B zwykle nie wymaga leczenia. U 2–5% dzieci starszych i osób dorosłych infekcja przechodzi w stan przewlekły. Leczenie przeciwwirusowe może być wymagane w przypadku piorunującego zapalenia wątroby lub u osób z zaburzeniami odporności. Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby może być konieczne by zmniejszyć ryzyko wystąpienia marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego. Kandydatami do leczenia są osoby ze stale podwyższonym stężeniem aminotransferazy alaninowej oraz HBV-DNA. Leczenie trwa 48 tygodni w przypadku stosowania interferonu, w przypadku stosowania analogów nukleozydowych/nukleotydowych nie ma określonego czasu leczenia.
Chociaż żaden z dostępnych leków nie może usunąć infekcji, mogą powstrzymać replikację wirusa, co minimalizuje uszkodzenia wątroby. W 2016 roku, dziewięć leków dopuszczono do leczenia zapalenia wątroby typu B w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej. Są to leki przeciwwirusowe: lamiwudyna (Epivir-HBV, Zeffix), adefowir (Hepsera), telbiwudyna (Tyzeka, Sebivo), entekawir (Baraclude), dizoproksyl tenofowiru (Viread), alafenamid tenofowiru (Vemlidy) oraz trzy leki stymulujące układ odpornościowy: naturalny interferon alfa (Alfaferone), rekombinowany interferon alfa-2b (Intron A), pegylowany interferon alfa-2a (Pegasys). Światowa Organizacja Zdrowia w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B zaleca stosowanie entekawiru lub tenofowiru jako leków pierwszego rzutu. Osoby z marskością wątroby najbardziej potrzebują leczenia.
Stosowanie interferonu, który wymagał iniekcji codziennie lub trzy razy w tygodniu, został zastąpiony przez pegylowany interferon, który wtryskuje się raz na tydzień. Leczenie zmniejsza replikację wirusa w wątrobie, zmniejszając tym samym wiremię. Odpowiedź na leczenie zależy od genotypu. Leczenie interferonem prowadzi do serokonwersji HBe u 37% zakażonych genotypem A i 6% zakażonych genotypem D. W przypadku genotypów B i C serokonwersja zachodzi w 15% przypadków. Trwała utrata antygenu HBe po leczeniu wynosi około 45% w przypadku genotypów A i B oraz 25–30% w przypadku genotypów C i D.
Profilaktyka HBV ulega zniszczeniu po 60 minutach podczas sterylizacji suchym powietrzem w temperaturze 160 °C, w autoklawie po 30 minutach. Gotowanie nie niszczy cząstek wirusa. Wrażliwy na środki dezynfekcyjne na bazie chloru (podchloryn sodowy, chloramina). W temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat. Wirus HBV jest bardzo mało wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe.
Profilaktycznie przeciw WZW B stosuje się szczepienia ochronne. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podanie szczepionki w ciągu 24 godzin po urodzeniu. W Polsce szczepienia są obowiązkowe w 1 dobie życia dla osób urodzonych od 1996 roku.
Zaleca się szczepienia przed zabiegami chirurgicznymi. Szczepienie podaje się je podskórnie najczęściej według schematu 0–1–6 miesiąc. Możliwe jest szybkie uodpornienie według schematu 0–7–21 dzień, z dawką przypominającą po roku. Jest ono stosowane rzadko, gdyż daje mniejszą skuteczność. Stosowane np. przed zabiegami chirurgicznymi u osób wcześniej nieszczepionych lub w nagłych wyjazdach do stref endemicznych. Nie ma potrzeby stosowania dawek przypominających, zalecając jedynie podawanie pojedynczej dawki szczepionki co 5–10 lat u chorych z niektórymi zaburzeniami immunologicznymi.
Istnieją szczepionki skojarzone np. zabezpieczające równocześnie przeciw HBV i HAV. Ich skuteczność jest taka sama jak szczepionki monowalentnej. Nie istnieje możliwość zakażenia się wirusowym zapaleniem wątroby typu B poprzez szczepionkę, ponieważ szczepionka nie zawiera wirusów HBV, a jedynie jedno z białek strukturalnych wirusa.
Immunoglobulinę HBIG stosuje się w profilaktyce poekspozycyjnej osób nieszczepionych, noworodków, których matka jest nosicielem replikującym HBV oraz u osób szczepionych, u których miano swoistych przeciwciał anty-HBs jest niższe niż 10 jm./l.
Epidemiologia thumb|350px|Częstość zakażeń HBV na świecie w 2005 roku