thumb|Grafika przedstawiająca karykaturalnie ból związany z atakiem dny Dna moczanowa, inaczej artretyzm, skaza moczanowa, podagra (dawniej pedogra), gdy obejmuje duże palce u stóp – choroba charakteryzująca się zwykle nawracającymi epizodami ostrego zapalenia stawów – zaczerwienionego, tkliwego, gorącego obrzęku stawu. Najczęściej (w ok. 50% przypadków) obejmuje staw śródstopno-paliczkowy mieszczący się u podstawy dużego palca stopy. Może również występować jako guzki dnawe, kamienie nerkowe czy nefropatia moczanowa. Przyczyną dny jest podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi. Kwas ten krystalizuje się, a jego kryształki odkładają się w stawach, ścięgnach, a także otaczającej je tkance.
Rozpoznanie kliniczne potwierdza obecność charakterystycznych kryształków w płynie stawowym. Leczenie poprzez podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), sterydów czy kolchicyny łagodzi objawy. Po ustąpieniu ostrych ataków poziom kwasu moczowego zwykle można obniżyć za sprawą modyfikacji stylu życia, a u osób, u których występują częste ataki dny, długoterminowe zapobieganie zapewnia stosowanie allopurynolu lub probenecydu.
W ostatnich dekadach nastąpił wzrost przypadków zapadania na dnę, która obecnie dotyka ok. 1–2% populacji Zachodu na jakimś etapie życia. Uważa się, że za przyczynę tego wzrostu odpowiada większa liczba czynników ryzyka w populacji, na przykład zespół metaboliczny, większa przewidywana długość życia oraz zmiany w sposobie odżywiania się. W przeszłości dnę nazywano „chorobą królów” lub „chorobą ludzi bogatych”.
Objawy mały|alt=side view of a foot showing a red patch of skin over the joint at the base of the big toe|Dna w stawie śródstopno-paliczkowym palucha: widoczne jest lekkie zaczerwienienie skóry nad stawem Dna może mieć różne objawy, zwykle jednak są to nawracające ataki ostrego zapalenia stawów (zaczerwienienie, tkliwość, miejscowa gorączka i obrzęk w obrębie stawu). Najczęściej chorobą dotknięty jest staw śródstopno-paliczkowy u podstawy dużego palca – dzieje się tak w połowie przypadków. Często dotknięte są również inne stawy, takie jak staw skokowy, kolanowy, stawy nadgarstka i palców. Ból stawów zwykle trwa od dwóch do czterech dni i pojawia się w nocy na skutek występującego wtedy obniżenia ciepłoty ciała, najsilniejszy jest po przebudzeniu, "rozchodzony" w ciągu dnia nieco spada, ale i tak pozostaje bardzo dokuczliwy, szczególnie po zdjęciu obuwia. Innymi objawami, które sporadycznie towarzyszą bolesności stawów, są zmęczenie oraz wysoka gorączka.
Długotrwałe podwyższenie poziomu kwasu moczowego (hiperurykemia) może wywoływać inne objawy, takie jak odkładanie się twardych, niebolesnych kryształków kwasu moczowego, czyli guzków dnawych. Duża liczba guzków prowadzić może z kolei do przewlekłego artretyzmu z powodu nadżerek kostnych. Przy podwyższonym poziomie kwasu moczowego dojść może również do wytrącenia się jego kryształków w nerkach, przez co tworzą się kamienie nerkowe, a następnie pojawia się nefropatia moczanowa.
Przyczyny Przyczyną dny jest zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi – hiperurykemia. Pojawia się ona z różnych powodów, takich jak dieta, predyspozycje genetyczne lub zmniejszone wydalanie moczanu, soli kwasu moczowego. Głównym powodem hiperurykemii jest zmniejszone wydalanie moczanu przez nerki. Dna rozwija się u ok. 10% ludzi cierpiących na hiperurykemię. Ryzyko zależy jednak od stopnia zaawansowania hiperurykemii. Przy poziomie 415-530 μmol/l (7 i 8,9 mg/dl) wynosi ono 0,5% rocznie, natomiast przy poziomie powyżej 535 μmol/l (9 mg/dL) wzrasta do 4,5% rocznie.
Styl życia Nieodpowiednia dieta odpowiada za ok. 12% przypadków dny, wykazując silny związek z ilością spożywanego alkoholu, napojów słodzonych fruktozą, mięsa i owoców morza. Innymi czynnikami wywołującymi dnę są urazy fizyczne i operacje chirurgiczne. Autorzy badań, których wyniki ogłoszono w marcu 2004 i w lipcu 2008 są zdania, że dieta (niegdyś uważana za powiązaną z dną) zawierająca warzywa bogate w purynę (np. fasola, groch, soczewica i szpinak) oraz białko nie przyczynia się do jej rozwoju. Czynnikami zmniejszającymi przypuszczalnie ryzyko dny jest spożywanie kawy, witaminy C oraz nabiału, a także aktywność fizyczna. Uważa się, że częściowo wynika to z ich zdolności do obniżania insulinooporności.
Czynniki genetyczne Występowanie dny jest częściowo uwarunkowane genetycznie. Czynniki genetyczne odpowiadają za około 60% zmienności poziomu kwasu moczowego. Odkryto, że z chorobą tą często powiązane są trzy geny: SLC2A9, SLC22A12 oraz ABCG2, a ich zmienność może w przybliżeniu podwoić ryzyko. Utrata funkcji mutacji genów SLC2A9 oraz SLC22A12 wywołuje hiperurykemię dziedziczną poprzez obniżenie absorpcji moczanu i niekontrolowane jego wydzielanie. Dna wywołuje także komplikacje w kilku rzadko występujących zaburzeniach genetycznych, takich jak rodzinna młodzieńcza nefropatia hiperurycemiczna, rdzeniowa torbielowatość nerek, nadaktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanu oraz niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej, jak ma to miejsce w zespole Lescha-Nyhana.
Choroby Dna często występuje w połączeniu z innymi problemami zdrowotnymi. Zespół metaboliczny, będący połączeniem otyłości brzusznej, nadciśnienia, insulinooporności oraz nieprawidłowego stężenia lipidów występuje w niemal 75% przypadków dny. Do innych chorób, przy których dna wywołuje komplikacje, należą: czerwienica, zatrucie ołowiem, niewydolność nerek, niedokrwistość hemolityczna, łuszczyca oraz przeszczep narządów. Wskaźnik masy ciała równy lub przekraczający 35 trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia dny u mężczyzn. Czynnikami ryzyka jest także przewlekła ekspozycja na ołów i spożywanie alkoholu skażonego ołowiem, ponieważ ołów upośledza funkcjonowanie nerek. Zespół Lescha-Nyhana często wiąże się z dną moczanową. Stwierdzono, że bezdech senny jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia napadu dny moczanowej.
Leki Uważa się, że diuretyki wpływają na ataki dny, jednak hydrochlorotiazyd w niskich dawkach nie zdaje się podnosić ryzyka. Innymi lekami, co do których przypuszcza się, że wpływają na nasilenie choroby, są: witamina B3 (niacyna) oraz aspiryna (kwas acetylosalicylowy). Leki immunosupresyjne – cyklosporyna i takrolimus – także wpływają na ryzyko wystąpienia dny, zwłaszcza takrolimus, gdy przyjmowany jest w połączeniu z hydrochlorotiazydem.
Patofizjologia mały|alt=structure of organic compound: 7,9-dihydro-1H-purine-2,6,8(3H)-trione|Kwas moczowy Dna jest zaburzeniem metabolizmu puryny i występuje, gdy końcowy metabolit puryny, kwas moczowy, krystalizuje się w postaci moczanu jednosodowego wytrącając się w stawach, w ścięgnach i tkankach otaczających. Kryształki te następnie wywołują miejscową reakcję o podłożu immunologicznym – stan zapalny, w którym jednym z kluczowych białek jest interleukina 1β. Do częstego występowania tej choroby przyczyniła się ewolucyjna utrata u ludzi i wyższych naczelnych urykazy, która rozbija kwas moczowy.
Nie wiadomo dokładnie, co powoduje wytrącanie się kwasu moczowego. Choć może się krystalizować przy normalnym poziomie, to bardziej prawdopodobna jest jego krystalizacja na poziomie podwyższonym. Do innych, uznawanych za ważne, czynników wywołujących ostry napad dny należą niska temperatura, gwałtowne zmiany w poziomie kwasu moczowego, kwasica, gromadzenie się płynu w stawach oraz białka macierzy pozakomórkowej, jak proteoglikany, kolageny i siarczan chondroityny. Nasilone wytrącanie się przy niskich temperaturach może częściowo tłumaczyć, dlaczego najbardziej narażone są stawy stóp. Do gwałtownych zmian w kwasie moczowym może dojść z różnych powodów, jak wstrząs, zabieg chirurgiczny, chemioterapia, działanie diuretyków czy odstawienie lub rozpoczęcie przyjmowania allopurynolu. Uważa się, że antagonisty kanału wapniowego i losartan w mniejszym stopniu podwyższają ryzyko wystąpienia dny niż inne leki hipotensyjne.
Diagnostyka mały|Dna widoczna na zdjęciu rentgenowskim lewej stopy: typowym miejscem występowania objawów dny jest staw dużego palca stopy. Widoczny jest również obrzęk tkanki miękkiej na bocznej granicy stóp mały|alt=numerous multi-colored needle-shaped crystals against a purple background|Ostre, wydłużone kryształki kwasu moczowego z próbki mazi stawowej sfotografowane pod mikroskopem korzystającym ze światła spolaryzowanego. Osadzanie się kryształków kwasu moczowego w stawach jest powiązane z dną
Dnę można diagnozować i leczyć bez dalszego badania u osób cierpiących na hiperurykemię i klasyczną podagrę, należy jednak przeprowadzać analizę mazi stawowej w przypadku wątpliwości co do diagnozy. Zdjęcia rentgenowskie, choć przydatne do rozpoznawania dny przewlekłej, mają niewielkie zastosowanie przy ostrych atakach.
Maź stawowa O zdiagnozowaniu dny decyduje stwierdzenie obecności kryształków moczanu jednosodowego w mazi stawowej lub obecność guzków dnawych. Na obecność tych kryształków powinny być przebadane wszystkie próbki mazi stawowej pobrane z niezdiagnozowanych stawów. Próbki oglądane pod mikroskopem korzystającym ze światła spolaryzowanego mają kształt przypominający igły oraz wykazują się silną ujemnością dwójłomności. Badanie to jest trudne w przeprowadzeniu i zwykle wymaga odpowiednio przeszkolonego obserwatora. Badanie płynu musi być przeprowadzone jak najszybciej po jego pobraniu, gdyż na rozpuszczalność wpływa zarówno temperatura jak i pH.
Badanie krwi Hiperurykemia to klasyczna właściwość dny; niemniej jednak nie stwierdza się jej w niemal połowie przypadków dny, a większość osób, u których występuje podniesione stężenie kwasu moczowego, nigdy nie choruje na dnę. Z tego powodu pomiar stężenia kwasu moczowego ma niewielkie zastosowanie w diagnozowaniu. Hiperurykemia występuje, gdy stężenie moczanu w osoczu przekracza 420 μmol/l (7,0 mg/dl) u mężczyzn i 360 μmol/l (6,0 mg/dl) u kobiet. Do innych często przeprowadzanych badań należy badanie liczby białych krwinek, elektrolitów, sprawdzenie czynności nerek (wskaźnika filtracji kłębuszkowej) oraz wskaźnika opadania erytrocytów (odczyn Biernackiego, OB); jednakże zarówno badanie liczby białych krwinek, jak i opadu erytrocytów mogą dać podwyższony wynik z powodu dny przy braku zakażenia. Udokumentowano przypadek, gdy liczba krwinek białych wynosiła 40,0×109/l (40,000/mm3).
Diagnostyka różnicowa Najważniejszym objawem wykorzystywanym w diagnostyce różnicowej w dnie jest septyczne zapalenie stawów. Należy brać je pod uwagę u pacjentów z objawami infekcji lub tych, u których leczenie nie daje poprawy. Diagnozę można wspomóc wykonaniem barwienia metodą Grama i hodowlą na próbce mazi stawowej. Inne choroby, które dają podobne objawy, to dna rzekoma (chondrokalcynoza) oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Guzki dnawe, szczególnie gdy nie są zlokalizowane w stawie, mogą być mylnie uznane za raka podstawnokomórkowego lub inny nowotwór.
Zapobieganie Obniżenie poziomu kwasu moczowego może nastąpić w wyniku zarówno wprowadzenia zmian w stylu życia, jak i przyjmowania leków. W przypadku diety i stylu życia skuteczne okazuje się ograniczenie spożywania takich produktów, jak mięso i owoce morza, przyjmowanie odpowiedniej ilości witaminy C, ograniczenie alkoholu i fruktozy oraz wystrzeganie się otyłości. Dieta niskokaloryczna stosowana przez osoby otyłe zmniejsza poziom kwasu moczowego o 100 µmol/l (1,7 mg/dl). Przyjmowanie 1500 mg witaminy C dziennie obniża ryzyko zachorowania na dnę o 45%. Ze zmniejszonym prawdopodobieństwem wystąpienia tej choroby wiąże się także picie kawy – ale nie herbaty. Dna może występować wtórnie przy bezdechu sennym z powodu wydzielania puryn przez pozbawione tlenu komórki. Leczenie bezdechu może wówczas przyczynić się do zmniejszenia częstotliwości ataków.
Leczenie