thumb|RM głowy w projekcji czołowej, z kontrastem gadolinowym, w sekwencji T1-zależnej u dwuletniej dziewczynki z nerwiakiem zarodkowym uwidacznia mnogie przerzuty do kości pokrywy czaszki i do oczodołów. Przerzuty leżą nadtwardówkowo i uciskają mózg, odkształcając powierzchnię półkul kresomózgowia; przerzut w prawym oczodole uciska od góry gałkę oczną. Nerwiak zarodkowy, nerwiak płodowy, zwojak zarodkowy (współczulny), nerwiak zarodkowy/płodowy współczulny, zwyczajowo neuroblastoma (łac. neuroblastoma) – złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek cewy nerwowej (neuroblastów). Jest najczęstszym nowotworem rozpoznawanym u niemowląt. Blisko 50% jego przypadków występuje u dzieci poniżej 2. roku życia. W około 25–35% przypadków stwierdza się nieprawidłowości genetyczne pod postacią delecji w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 1 (1p35-36). Obecność tej aberracji chromosomowej jest związana ze złym rokowaniem. Guz najczęściej rozwija się w rdzeniu nadnercza (40% przypadków), a rzadziej w przykręgosłupowych zwojach współczulnych w jamie brzusznej (25%), może się jednak rozwinąć w każdej części pnia współczulnego. Objawy nerwiaka płodowego są niezwykle różnorodne. Spowodowane są obecnością uciskającego tkanki guza, występowaniem przerzutów oraz produkcją katecholamin przez komórki nowotworu. Należą do nich, między innymi, niedokrwistość, zmniejszenie masy ciała, nadciśnienie tętnicze, zespół Hornera. W diagnostyce stosuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową, badania laboratoryjne (oznaczanie katecholamin w moczu), badania obrazowe (usg, rtg, scyntygrafia, tomografia komputerowa) i inne. Leczenie polega głównie na zabiegu chirurgicznym z ewentualną chemio- lub radioterapią. Rokowanie zależy od szeregu czynników, w tym od wieku dziecka, w którym wystąpił początek choroby. Nerwiak płodowy jest jednym z niewielu nowotworów złośliwych, które mogą ulec spontanicznej regresji, przechodząc od postaci niezróżnicowanej do łagodnej, dobrze zróżnicowanej.
Historia Pierwszym, który opisał ten typ nowotworu, był Rudolf Virchow w 1864 roku, który określił go wtedy jako rodzaj glejaka. Guzy nowotworowe u dzieci przerzutujące do wątroby, płuc i kości opisywane były pod koniec XIX i na początku XX wieku jako choroba Peppera (William Pepper), guz Hutchisona (), guz Abercrombiego (John Abercrombie), zespół Parkera (R.W. Parker) i zespół Smitha (Jean Smith): wszystkie terminy mają dziś znaczenie historyczne (niekiedy używane są na określenie typowych przerzutów, o czym będzie mowa poniżej). W 1891 roku Marchand powiązał histologicznie nerwiaka płodowego ze zwojami układu współczulnego. W 1914 roku Karl Herxheimer wykazał, że włókna guza barwią się dodatnio na obecność znaczników neuronalnych. Dalszy postęp wiedzy o nerwiaku zarodkowym dokonał się w 1927 roku, gdy Harvey Cushing i S. Burt Wolbach pierwsi opisali transformację neuroblastoma do ganglioneuroma PDF.. Everson i Cole w 1966 roku spostrzegli, że ten typ przemiany nowotworu zachodzi rzadko u pacjentów starszych niż 6 miesięcy. Fenotyp 4S (S od specjalny) opisali D’Angio i wsp. w 1971 roku.
Epidemiologia Nerwiak zarodkowy stanowi około 7% nowotworów wieku dziecięcego (do 15. roku życia) i odpowiada za około 15% zgonów dzieci z powodu nowotworów złośliwychNational cancer institute. Surveillance, Epidemiology and End Results Database. http://seer.cancer.gov (accessed November, 2005).. Jest najczęstszym pozaczaszkowym guzem litym wieku dziecięcego. Około 85% przypadków zachorowań ma miejsce w pierwszych 4 latach życia: ponad połowa chorych ma mniej niż 2 lata. Niektóre guzy są wrodzone. Neuroblastoma rzadko występuje po 10. roku życia. Opisywane są przypadki rodzinnego jej występowania; szacuje się, że rodzinny nerwiak zarodkowy stanowi 1-2% wszystkich przypadków guza. W Polsce notuje się 70–80 nowych zachorowań rocznie.
Częściej występuje u ludzi rasy białej niż u czarnej. Nieznacznie częściej (1,2 razy) neuroblastoma dotyka mężczyzn. Zaobserwowano też różnice geograficzne występowania nowotworu – w Stanach Zjednoczonych występuje z częstością 8–8,7:1 000 000 lub 9,5:1 000 000 dzieci, podczas gdy badania na populacji japońskiej w ramach szeroko prowadzonych badań przesiewowych (patrz niżej) w latach 1984–2002 pozwoliły oszacować częstość nowotworu na około 180:1 000 000.
Czynniki ryzyka Stwierdzono większą częstość występowania nerwiaków płodowych w zespole Beckwitha-Wiedemanna i rzadkim zespole Simpsona-Golabiego-Behmela. Wykazywano statystycznie większe ryzyko zachorowania u dzieci matek: przyjmujących fenytoinę w czasie ciąży (ryzyko zwiększone w niewielkim stopniu) często spożywających alkohol w czasie ciąży używających koloryzujących farb do włosów stosujących hormony płciowe leczących się diuretykami. Nie stwierdzono związku neuroblastomy z paleniem papierosów przez matkę, spożyciem kawy i ekspozycją na medyczne źródła promieniowania jonizującego.
Patogeneza Nerwiak zwojowy rozwija się z wielokierunkowych prekursorowych komórek cewy nerwowej różnicujących się w kierunku neuroblastów, komórek zwojowych i komórek Schwanna. Zaproponowano, że komórki Schwanna spotykane w tkance guza mogą wydzielać czynniki indukujące jego wzrost.
Nerwiak węchowy zarodkowy (łac. esthesioneuroblastoma, ang. olfactory neuroblastoma) jest, bardzo rzadkim, guzem podobnym do neuroblastomy histologicznie, ale o odmiennej biologii, wywodzącym się z nabłonka węchowego.
Genetyka W około 25–35% przypadków nerwiaka zarodkowego stwierdza się nieprawidłowości genetyczne pod postacią delecji w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 1 (1p35-36). Obecność tej delecji skutkuje złym rokowaniem.
Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest również amplifikacja, czyli zwielokrotnienie liczby kopii protoonkogenu N-myc (MYCN) nawet do kilkuset. Protoonkogen normalnie znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 2, podczas gdy w komórkach neuroblastomy stwierdza się tzw. podwójne malutkie chromosomy (ang. double minutes) – bardzo małe fragmenty chromosomów – i rejony jednolicie się barwiące (ang. homogenous staining regions- HSR) w chromosomach 2, 4, 9, 12 – rejony z licznymi kopiami onkogenu. Amplifikacja MYCN występuje w około 20% guzów, a im więcej kopii onkogenu, tym gorsze rokowanie; prognostyk ten został uwzględniony w najnowszej klasyfikacji nerwiaków zarodkowych (International Neuroblastoma Pathology Classification).
Lokalizacja i obraz makroskopowy Guz najczęściej rozwija się w obrębie jamy brzusznej (65%), z czego przynajmniej połowa ma punkt wyjścia w rdzeniu nadnercza. Przestrzeń zaotrzewnowa stanowi miejsce wyjścia łącznie około 80% wszystkich guzów. Inne częste lokalizacje to przykręgosłupowe zwoje współczulne w śródpiersiu tylnym (15%), miednicy (2-5%), szyi (2-5%), wyjątkowo mózgowie. Neuroblastoma przybiera różne rozmiary, może być mikroskopową zmianą lub guzem o masie przekraczającej 1000 g. Guz jest miękki, ma konsystencję mózgu, jest kruchy, z ogniskami krwotoków, martwicy, zwapnień; występują w nim torbiele.
W momencie rozpoznania choroba jest zlokalizowana (bez przerzutów) w 40% przypadków. U około połowy pacjentów można stwierdzić szerzenie się przerzutów drogą krwionośną.
Guz nacieka okoliczne tkanki i daje przerzuty do: węzłów chłonnych zaotrzewnowych i innych wątroby (przerzut typu Peppera) kości, szczególnie czaszki, oczodołów (typ Hutchinsona) skóry (typ Smitha) szpiku kostnego płuc mózgu.
Neuroblastoma in situ thumb|Neuroblastoma in situ, wykryty przypadkowo w badaniu sekcyjnym zmarłej w 28. dniu życia dziewczynki z wrodzoną wadą serca. Średnica guza wynosi 6 mm. Komórki guza stwierdzano również w badaniach autopsyjnych w korze nadnerczy martwo urodzonych płodów lub zmarłych w okresie okołoporodowym wcześniaków i donoszonych noworodków (neuroblastoma in situ).
Objawy thumb|Znaczna hepatomegalia spowodowana przerzutami u niemowlęcia z IVS stopniem neuroblastomy. Zastosowano silastikowy worek, który częściowo obniża ciśnienie śródbrzuszne. thumb|Przerzuty neuroblastomy nadnerczy do kości u czteroletniego chłopca. Na radiogramie widać ogniska przerzutowe w obu nasadach dalszych kości udowych i obu nasadach bliższych kości piszczelowych. thumb|Podskórne guzki przerzutowe u niemowlęcia z neuroblastomą nadnerczy IVS – tzw. blueberry muffins Objawy w nerwiaku płodowym są niezwykle różnorodne. Spowodowane są obecnością uciskającego tkanki guza, występowaniem przerzutów oraz produkcją katecholamin przez komórki nowotworu. Nieswoiste objawy spowodowane przerzutami utrata masy ciała podwyższona temperatura senność bladość osłabienie drażliwość, niepokój
Objawy spowodowane przez ucisk guza lub obecność przerzutów w zależności od lokalizacji: Szyja macalny guz zespół Hornera w przypadku umiejscowienia w zwojach szyjnych pnia współczulnego Oczodół i gałka oczna wybroczyny i podbiegnięcia krwotoczne w okolicy oczodołu (krwiaki okularowe, „oczy szopa pracza”), wytrzeszcz gałki ocznej obrzęk powiek i spojówek obrzęk tarczy nerwu wzrokowego zanik nerwu wzrokowego krwawienia do siatkówki zez Klatka piersiowa (śródpiersie tylne) duszność, kaszel, stridor infekcje płuc ból w klatce piersiowej zaburzenia połykania obrzęk szyi, zespół żyły głównej górnej (lokalizacja w śródpiersiu tylnym) bez objawów (guzy umiejscowione w dolnej części klatki piersiowej) Jama brzuszna rosnący, macalny guz, przemieszczający nerkę przednio-bocznie i do dołu brak łaknienia wymioty ból brzucha zmniejszenie masy ciała nadciśnienie tętnicze spowodowane uciskiem naczyń nerkowych przez guz hepatomegalia w przypadku przerzutów do wątroby gwałtowny wzrost guza, ból, bladość powłok, hipotonia tętnicza w przypadku krwotoku do guza Okolica przykręgosłupowa zlokalizowany ból pleców zaburzenia neurologiczne spowodowane uciskiem korzeni nerwów grzbietowych paraplegia zespół ogona końskiego ataksja móżdżkowa przeczulica zaniki mięśniowe skolioza zaburzenia funkcji pęcherza moczowego zaburzenia funkcji zwieracza odbytu Miednica zaparcia niepokój w czasie oddawania moczu zastój moczu masa guza wyczuwalna w badaniu per rectum Kościec niedokrwistość z powodu niewydolności szpiku bóle kości niepokój (u młodszych dzieci) Skóra i tkanka podskórna mnogie guzki podskórne (charakterystyczne dla IV fazy neuroblastomy u niemowląt, rzadko poza okresem wczesnego dzieciństwa). Mają postać licznych wykwitów grudkowych lub guzkowych średnicy 2–20 mm, o niebieskawym kolorze (określane niekiedy w piśmiennictwie anglojęzycznym jako blueberry muffins – bułeczki nadziewane jagodami). Wykwity mają tendencję do blednięcia w części środkowej i tworzenia się rumieniowatej otoczki po 2–3 minutach od podrażnienia zmiany przez potarcie; objawy te są związane z uwalnianiem obkurczających naczynia krwionośne katecholamin przez komórki guza. Zmiany skórne mogą występować na powierzchni całego ciała, najczęściej w obrębie tułowia i kończyn.
Zespoły paraneoplastyczne Objawy ogólne spowodowane nadmierną produkcją katecholamin nadciśnienie tętnicze napadowe zaczerwienienie twarzy, pocenie się kołatanie serca.
Objawy takie opisywano u ciężarnych z wrodzonym nerwiakiem płodu (mirror syndrome); w jednym przypadku guz przerzutował do łożyska.
Objawy ogólne spowodowane nadmierną produkcją VIP wodniste biegunki bóle brzucha atonia jelit nasilona hipokaliemia Encefalopatia móżdżkowa (zespół mioklonii i opsoklonii) Dotyczy około 2–4% pacjentów z neuroblastomą; jego etiologia nie jest znana. Składają się na niego gwałtowne, chaotyczne ruchy gałek ocznych, postępująca ataksja i nieregularne, miokloniczne skurcze mięśni. Objawy zazwyczaj ustępują po usunięciu ogniska pierwotnego, ale u 70–80% pacjentów pozostają długotrwałe deficyty neurologiczne.
Obraz histologiczny thumb|Obraz histologiczny nerwiaka płodowego zwojowego thumb|Obraz histologiczny nerwiaka płodowego thumb|Terminologia guzów neuroblastomy według Joshiego (czarny kolor odpowiada neuroblastom, biały komponencie ganglioneuroma)|center