thumb|240px|Obraz normalny thumb|240px|Ten sam obraz widziany przez osobę cierpiącą na zwyrodnienie plamki żółtej Zwyrodnienie plamki żółtej, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, dawniej: starcze zwyrodnienie plamki, AMD (od ) – przewlekła, wieloczynnikowa, postępująca choroba oczu, występująca u osób po 50. roku życia. W wyniku tej choroby dochodzi do uszkodzenia siatkówki (a szczególnie jej części centralnej – plamki żółtej), co prowadzi do pogorszenia, ubytków, a niejednokrotnie całkowitej utraty widzenia centralnego, a w konsekwencji do ślepoty. Rozróżnia się postać suchą i wysiękową (mokrą), która może dotknąć także ludzi młodych.

Jest jedną z najpowszechniejszych i nieodwracalnych przyczyn poważnej utraty widzenia centralnego, z praktyczną ślepotą włącznie. Szacuje się, że około 19% populacji europejskiej po 65. roku życia straci wzrok z powodu AMD. Rosnącą globalnie liczbę chorych tłumaczy się przede wszystkim wzrastającą średnią długością życia.

Objawy Pierwsze oznaki są nieswoiste i trudne do uchwycenia przez chorego, szczególnie gdy dotyczą tylko jednego oka. Przez dłuższy czas schorzenie może rozwijać się powoli i bezobjawowo.

Do typowych objawów zwyrodnienia plamki żółtej należą: obniżenie ostrości widzenia (najczęściej zgłaszany wczesny objaw), widzenie prostych linii jako linii falistych lub zniekształconych, dyskomfort i trudności w czytaniu i pisaniu. Litery stają się przymglone, niewyraźne i zamazane, a przedmioty zniekształcone (metamorfopsja). Objawem późnej fazy choroby jest mroczek centralny: zaciemnienie środka pola widzenia. Postęp powoduje stopniowe zwiększanie się mroczka, czemu towarzyszy zanik ostrości, kontrastu i barw w pozostałej części pola widzenia. Choroba postępuje w różnym tempie i może prowadzić nawet do całkowitej utraty wzroku.

Choroba rozwija się zazwyczaj obuocznie, ale niekoniecznie w tym samym tempie i nasileniu. Według wielu autorów w ciągu roku od rozpoznania wysiękowego AMD w jednym oku istnieje 5–15% ryzyko rozwinięcia się zmian w drugiej gałce.

Czas rozwoju choroby wynosi od kilku tygodni do kilku lat. Liczba pacjentów niewidomych z powodu AMD osiąga szczyt między 70. a 84. rokiem życia.

Wieloletnie obserwacje pacjentów z AMD wskazują na częściej występujące inne schorzenia, jak udar mózgu czy krwotok śródmózgowy. Zaawansowane AMD zwiększa też ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.

Jedna trzecia chorych cierpi na zaburzenia emocjonalne związane z utratą samodzielności. Pogorszenie jakości życia pacjentów z zaawansowanym AMD wynika z głębokiego spadku widzenia osiowego (niemożność czytania, pisania, rozpoznawania szczegółów twarzy). Widzenie obwodowe pozostaje nienaruszone, więc osoby dotknięte AMD nie wymagają szczególnej opieki w poruszaniu się poza domem. U ponad 60% pacjentów z obustronnym AMD występuje zwiększenie ryzyka urazów i ich powikłań.

Etiopatogeneza Choroba polega na tworzeniu się nowych patologicznych naczyń krwionośnych oraz ucieczkę składników morfotycznych i białek poza już istniejące naczynia. Oba procesy powodują proces zapalny i powstawanie druz.

Obraz choroby obejmuje zmiany w fotoreceptorach, nabłonku barwnikowym siatkówki (RPE), błonie Brucha i warstwach choriokapilar. Sednem objawów i skutków choroby jest jednak postępująca degeneracja i atrofia komórek nabłonka barwnikowego, co prowadzi w końcu do nieodwracalnych uszkodzeń fotoreceptorów.

Przyczyny powstawania zwyrodnienia plamki żółtej są słabo poznane. Są wieloczynnikowe i obejmują złożone procesy metaboliczne, funkcjonalne, genetyczne i środowiskowe.

W przebiegu i rozwoju choroby można wyróżnić cztery procesy: lipofuscynogenezę - powstawanie lipofuscyny w komórkach RPE; Naukowcy są zgodni, że uszkodzenia komórek RPE jest wczesnym i głównym etapem rozwoju zwyrodnienia. Uzasadnia się to tym, że RPE pełni kluczową rolę w funkcjach metabolicznych fotoreceptorów (utrzymywanie bariery krew-siatkówka, udział w cyklu wzrokowym, fagocytoza złuszczonych POS - końcowych fragmentów fotoreceptorów). Wraz z wiekiem komórki RPE, szczególnie postmiotyczne (nieodnawialne), stają niewydolne fagocytarno-metabolicznie. Powoduje to, że w komórce stopniowo odkłada się lipofuscyna. Jej składnikami są lipidy i białka pochodzące z fagosomów, lizosomów i POS. Ulegają one procesom oksydacji, która w komórkach oka ma sprzyjające warunki - wysokie stężenie tlenu i ekspozycja na promieniowanie UVA. Jednym ze znanych produktów jest A2E - bis-retinoid pirymidynowy, o udowodnionej fotocytotoksyczności. Jest on silnym generatorem wolnych rodników. druzogenezę - powstawanie nierozpuszczalnych druz; Druzy są bezpostaciowymi zewnętrzkomórkowymi złogami lipidowo-białkowymi. Odkładają się między RPE a wewnętrzną (kolagenową) warstwą błony Brucha. Wyróżnia się druzy miękkie i twarde. Nieliczne małe (< 63 μm) twarde druzy znajdowane są u 95% ludzi starszych. Za główny czynnik zaawansowanej choroby uważa się liczne większe (> 125 μm), a szczególni miękkie zlewające się (>250 μm) druzy. Ryzyko jest większe, jeśli druzom, nawet małym, towarzyszą zmiany barwnikowe. Wykazano, że zmiany degeneracyjne związane są obecnością druz w pobliżu zdegenerowanych komórek RPE. Proces ich powstawania jest złożony i wieloczynnikowy. W badaniu oftalmoskopowym nie ma możliwości zobaczenia ich na wczesnym etapie tworzenia (rozmiar poniżej 30 μm). Druzy wpływają negatywnie na komórki RPE dwojako. Po pierwsze, stanowią fizyczną przeszkodę między komórkami RPE a choriokapilarami. Wywołują odwarstwienie się zależnych od siebie struktur i upośledzają wymianę składników pokarmowych i produktów przemiany materii. Po drugie, inicjują lokalny, przewlekły proces zapalny i uruchamiają działanie układu immunologicznego. Wśród zidentyfikowanych białkowych składników druz są pozostałości komórek RPE, komponenty układu odpornościowego (np. wypustki komórek dendrytycznych, cząsteczki zgodności tkankowej, aktywatory i inhibitory układu dopełniacza) oraz tak zwany kompleks atakujący błonę. Kompleks ten powoduje unicestwienie obcych antygenów, ale w długim czasie także własnych tkanek - komórek RPE, fotoreceptorów i innych tkanek oka. Jest wysoce prawdopodobne, że lokalny proces zapalny, aktywacja układu dopełniacza i powstawanie kompleksu atakującego błonę są kluczowymi czynnikami druzogenezy, a następnie fragmentacji błony Brucha, co w końcu może wywoływać neowaskularyzację. zapalenie neowaskularyzację naczyniówkową (choroidal neovascularization, CNV) – nowotworzenie naczyń krwionośnych. Neowaskularyzacja naczyniówkowa (podsiatkówkowa) jest odpowiedzialna za powstawanie wyniesień i zgrubień w siatkówce. Są one widoczne na dnie oka w badaniu oftalmoskopowym. Nowo utworzone naczynia rozprzestrzeniają się od naczyń włosowatych naczyniówki, przez ubytki w błonie Brucha, do przestrzeni pod nabłonkiem barwnikowym RPE, aż do warstwy neurosensorycznej siatkówki. Patologiczne naczynia są wyraźnie kręte, słabe i kruche. Z tego powodu często są nieszczelne – powstają liczne wynaczynienia krwi. Wysięki te, wraz ze skrzepami i bliznami, powodują następnie zaburzenia widzenia i ubytki widzenia centralnego. CNV może też poprzedzać lub następować po odwarstwieniu RPE. W prawidłowych warunkach komórki śródbłonka (endotelialne) wyściełające światło naczyń krwionośnych znajdują się w stanie dynamicznej równowagi utrzymywanej przez czynniki proangiogenne (VEGF, FGF, PDGF) i antyangiogenne (PEDF, angiostatyna, trombospondyna, endostatyna). Czynniki te precyzyjnie kontrolują unaczynienie. Zaburzenie tej równowagi, przez wzmocnienie czynników angiogennych lub osłabienie czynników antyangiogennych, powoduje zainicjowanie neowaskularyzacji. W przypadku AMD czynnikiem zaburzającym wydaje się być lokalny proces zapalny z towarzyszącymi mu reakcjami immunologicznymi. Obecne przy stanie zapalnym neutrofile, makrofagi i komórki tuczne są znane ze zdolności wytwarzania i uwalniania wielu czynników proangiogennych. Najistotniejszą rolę dla CNV wydają się mieć VEGF i PEDF.

Postacie choroby Uwzględniając cechy kliniczne i patofizjologiczne wyróżnia się dwie postaci zwyrodnienia plamki żółtej: sucha (zanikowa; zaniku geograficznego i/lub druz; niewysiękowa) mokra (wysiękowa; postać podsiatkówkowej błony neowaskularnej; neowaskularna)

Postać sucha Stanowi około 85-90% przypadków. Postać sucha, łagodniejsza, polega na stopniowej degeneracji komórek nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), na skutek powstawania coraz liczniejszych i zlewających się druz – złogów między RPE a błoną Brucha. W czasie postępu choroby dochodzi do miejscowych zaników komórek fotoreceptorowych (zanik geograficzny), a w końcu do zaniku komórek nabłonka barwnikowego.

Zanikiem geograficznym określa się wyraźnie odgraniczony, okrągły lub owalny obszar hipo- lub depigmentacji siatkówki w plamce, o średnicy co najmniej 175 μm. Spowodowany jest zanikiem w warstwie RPE fotoreceptorów i naczyń włosowatych naczyniówki (choriokapilar). Zmiany te powodują powolny spadek ostrości wzroku, upośledzenie widzenia przy gorszym oświetleniu, niemożność utrzymania fiksacji i ograniczenie obszaru dobrego widzenia, co uniemożliwia przeczytanie rzędu liter w tekście.

Badanie okulistyczne nie musi wykazywać spadku ostrości, gdyż wyspowy charakter zmian pozwala pacjentowi nadal krótkotrwale fiksować obraz. Objawia się stopniowym, stosunkowo wolnym, pogarszaniem widzenia o małym lub średnim nasileniu przez okres miesięcy lub lat.

Postać mokra Znacznie poważniejsza jest forma mokra AMD. Występuje ona u około 10% chorych, ale odpowiada za prawie 90% przypadków poważnej utraty wzroku. Chory doświadcza podobnych objawów chorobowych, ale są one bardziej nasilone i szybciej postępujące. W jej przebiegu dochodzi do nieprawidłowej angiogenezy (neowaskularyzacji) – wytwarzane są dodatkowe, nieprawidłowe naczynia krwionośne, które przerastają siatkówkę i uszkadzają komórki. Nowe naczynia są poskręcane, słabe i nieszczelne, co powoduje wysięki i krwotoki. Może ona pojawiać się jako postać izolowana (tylko cechy postaci mokrej), ale u około ⅓ wszystkich pacjentów z neowaskularyzacją stwierdza się również obecność druz, przegrupowań barwnika i zaniku nabłonka barwnikowego.

Przebiega ona w sekwencji trzech zdarzeń: neowaskularyzacja podsiatkówkowa (naczyniówkowa) – jej źródłem są naczynia warstwy choriokapilarnej surowicze lub włóknisto-naczyniowe odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki powstanie tarczowatej blizny

Postać niewysiękowa może przejść w postać wysiękową, czemu towarzyszy gwałtowne nasilenie się objawów. Progresji sprzyja palenie tytoniu i niewyrównane ciśnienie tętnicze

Nieleczona postać wysiękowa w ciągu średnio 2 lat (z dużym zróżnicowaniem osobniczym: od 6 miesięcy do 10 lat) doprowadza do powstania blizny tarczowatej wskutek włóknienia tkanek w obrębie CNV.

Czynniki ryzyka Do najważniejszych czynników ryzyka należą: wiek pacjenta: powyżej 50. roku życia Choroba dotyczy 5–10% osób w wieku 65–75 lat i 20–30% osób w wieku ponad 75 lat (współczynniki te odnoszą się do krajów wysoko rozwiniętych i wahają się w zależności od badania i przyjętej definicji choroby) palenie tytoniu (nawet w przeszłości) – zwiększa ryzyko 2,5-krotnie inne choroby układu sercowo-naczyniowego (np. nadciśnienie tętnicze) płeć – niektóre badania sugerują większą podatność kobiet rasa biała, czynniki genetyczne – występowanie AMD w rodzinie niebieska tęczówka dalekowzroczność.

Na wpływ na rozwój choroby może mieć też wieloletnie narażenie na intensywne światło (np. podczas pracy na świeżym powietrzu) oraz dieta (niedobór przeciwutleniaczy, np. witaminy C, witaminy E, beta-karotenu, selenu).

Rola czynników genetycznych