Osobowość chwiejna emocjonalnie podtypu granicznego (, BPD), inaczej pograniczne zaburzenie osobowości, osobowość borderline – zaburzenie osobowości charakteryzujące się wahaniami nastroju, napadami intensywnego gniewu, niestabilnym obrazem siebie, niestabilnymi i naznaczonymi silnymi emocjami związkami interpersonalnymi, silnym lękiem przed odrzuceniem i gorączkowymi wysiłkami mającymi na celu uniknięcie odrzucenia, działaniami autoagresywnymi oraz chronicznym uczuciem pustki (braku sensu w życiu).

Zapadalność na osobowość „borderline” wynosi około 1–2%. Zaburzenie wymaga wielokierunkowego leczenia, psychoterapii, a niekiedy też hospitalizacji.

Historia Pograniczne zaburzenie osobowości po raz pierwszy pojawiło się w amerykańskiej klasyfikacji chorób psychicznych w roku 1980, w jej trzecim wydaniu (DSM-III), i nie od razu weszło do klasyfikacji europejskiej (ICD).

Diagnoza borderline Aktualnie „złotym standardem” diagnozy BPD są:

Wywiad psychologiczny Test MMPI-2 Test SCID-5

Kryteria diagnostyczne (objawy) Kryteria diagnostyczne ICD-10 W ICD-10 używa się pojęcia „osobowości chwiejnej emocjonalnie” (F60.3), która występuje w dwóch podtypach: impulsywnym (F60.30) i granicznym (F60.31).

Żeby stwierdzić podtyp graniczny muszą wystąpić co najmniej trzy spośród kryteriów diagnostycznych podtypu impulsywnego, oraz co najmniej dwa spośród poniższych:

Zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu ja (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne), Dążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki, prowadzące często do kryzysów emocjonalnych, Nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia, Powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm), Chroniczne uczucie pustki.

Kryteria diagnostyczne DSM-IV Zgodnie z DSM-IV, pograniczne zaburzenie osobowości (301.83) występuje, jeżeli przez dłuższy czas utrzymuje się co najmniej pięć spośród wymienionych dziewięciu kryteriów: gorączkowe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyimaginowanego odrzucenia; niestabilne i intensywne związki interpersonalne, charakteryzujące się wahaniami pomiędzy ekstremami idealizacji i dewaluacji; zaburzenia tożsamości: wyraźnie i uporczywie niestabilny obraz samego siebie lub poczucia własnego ja (sense of self); impulsywność w co najmniej dwóch sferach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślne prowadzenie pojazdów, kompulsywne jedzenie); nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo działania o charakterze samookaleczającym; niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźnymi wahaniami nastroju (np. poważnym epizodycznym głębokim obniżeniem nastroju (dysphoria), drażliwością lub lękiem trwającymi zazwyczaj kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni); chroniczne uczucie pustki; niestosowny, intensywny gniew lub trudności z kontrolowaniem gniewu (np. częste okazywanie humorów (ang. frequent displays of temper), stały gniew, powtarzające się bójki); przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne (ang. paranoid ideation) lub poważne symptomy rozpadu osobowości (ang. dissociative symptoms).

Kryteria diagnostyczne wg Otto Kernberga Otto Kernberg zwolennik opisywania zaburzenia z pogranicza za pomocą modelu konfliktu, uważa, że żeby zdiagnozować osobowość „borderline” muszą wystąpić wszystkie trzy kryteria: kryzysu tożsamości, czyli słabo wyodrębnionych granic pomiędzy ja i nie-ja; obecności prymitywnych mechanizmów obronnych, a w szczególności rozszczepienia; utrzymanych zdolności poznawczych, mimo zniekształceń powodowanych przez mechanizmy obronne.

Podtypy według Millona Theodore Millon zidentyfikował cztery podtypy osobowości borderline (znięchęcony, impulsywny, rozdrażniony oraz autodestrukcyjny)

Podtyp Charakterystyka Zniechęcony borderline (z elementami depresyjnymi, zależnymi i unikającymi) Osoba z tym podtypem cechuje się uległością, lojalnością i pokorą. Osoby z tym podtypem często czują się bezbronne, bezradne, przygnębione i bezsilne. Impulsywny borderline (z elementami histrionicznymi i antyspołecznymi) Charakteryzuje się kapryśnością, gorączkowością, powierzchownością w relacjach oraz tendencją do zachowań uwodzicielskich. W obliczu lęku przed porzuceniem osoby te stają się pobudzone, drażliwe lub ponure; osoby z tym podtypem są potencjalnie samobójcze. Rozdrażniony borderline (z elementami negatywistycznymi) Osoba z tym podtypem objawia się stałym niepokojem, niecierpliwością i negatywizmem. Osoby te bywają uparte, pesymistyczne, łatwo czują się urażone i szybko doświadczają rozczarowania relacjami lub ludźmi. Autodestrukcyjny borderline (z elementami depresyjnymi i masochistycznymi) Główną cechą jest intropunicyjność, czyli kierowanie agresji i złości przeciwko samemu sobie. Może dochodzić do zaostrzenia zachowań uległych i konformistycznych, przy jednoczesnym wzroście napięcia nerwowego, chwiejności emocjonalnej oraz ryzyka prób samobójczych.

Modele pojęciowe Zaburzenie z pogranicza można opisać za pomocą jednego spośród sześciu modeli pojęciowych: konfliktu, deficytu, badań opisowych, ICD-10, DSM-IV lub biologicznego.

Model konfliktu Zgodnie z tym modelem zaburzenie z pogranicza odzwierciedla strukturę obronną, którą dziecko tworzy po to, aby radzić sobie z konfliktem powodowanym przez jego agresję. Prymitywne mechanizmy obronne chronią reprezentacje „dobrego” ja i obiektu przed zniszczeniem ich przez te agresywne skłonności. Konflikt zostaje powstrzymany, ale ego ulega osłabieniu.

Głównym przedstawicielem tej szkoły jest Otto Kernberg.

Kryteria diagnozowania u pacjenta zaburzenia omówiono w rozdziale Kryteria diagnostyczne wg Otto Kernberga.

Zadaniem terapeuty jest objaśnianie i interpretowanie mechanizmów obronnych pacjenta oraz dokonywanych przez niego negatywnych przeniesień. Terapeuta ma dostarczać pacjentowi wiedzy, która pomoże mu lepiej dostosować się do rzeczywistości.

Koncepcja Kernberga została omówiona w rozdziale Teoria relacji z obiektem.

Model deficytu Zgodnie z tym modelem problemy pacjentów z osobowością chwiejną emocjonalnie podtypu granicznego są powodowane przez zaburzenia rozwojowe, które wynikają z pewnych „deficytów”, czyli braku lub niedorozwoju niektórych elementów osobowości. U pacjentów tych występuje niedorozwój ego, deficyt ja lub zaburzenie relacji z obiektem.

Główny przedstawiciel tej szkoły – Heinz Kohut – twierdzi, że słabe ja jest niespójne i prowadzi do powstania nieodporności o charakterze narcystycznym, która przejawia się w wybuchach wściekłości narcystycznej. Pacjenci z osobowością „borderline” mają upośledzone ja, nad którym nadbudowują strukturę obronną, mającą chronić ich przed bliskimi związkami, które mogłyby spowodować dalszą fragmentację ja.

Zadaniem terapeuty jest wzmacnianie struktury wewnętrznej pacjenta poprzez empatyczny kontakt z nim. Przy dobrym dopasowaniu pacjenta i psychoanalityka możliwe jest przekształcenie zaburzenia z pogranicza w łatwiejsze do uleczenia zaburzenie narcystyczne.

Koncepcja Kohuta została omówiona w rozdziale Psychologia self.

Model badań opisowych Według między innymi Hohna G. Gundersona zamiast szukać przyczyn zaburzenia osobowości z pogranicza, można próbować wyodrębnić zespół zaburzeń pojawiających się u pacjentów z osobowością „borderline”, do którego zgodnie z opracowaną przez niego charakterystyką należą: niski poziom osiągnięć, mimo zdolności; impulsywność w niektórych sferach życia, szczególnie w stosowaniu używek i w życiu seksualnym; próby samobójcze; wysoki poziom afektu, obejmujący negatywne uczucia oraz brak satysfakcji; łagodne epizody psychotyczne; wysoki poziom socjalizacji; zaburzone, niestabilne związki.

Modele ICD-10 i DSM-IV Modele ICD-10 (F60.31) oraz DSM-IV (301.83) stanowią próbę zdefiniowania zaburzeń z pogranicza na podstawie objawów, bez wnikania w stojące za nimi przyczyny. Są one krytykowane za jednorodne potraktowanie tych zaburzeń, pomijanie tła rozwojowego oraz nieprzydatność kliniczną. Zostały omówione w rozdziałach Kryteria diagnostyczne ICD-10 oraz Kryteria diagnostyczne DSM-IV.

Model biologiczny Wedle tego modelu zaburzenia z pogranicza nie wynikają z czynników rozwojowych czy środowiskowych, ale mają u podłoża zaburzenia nastroju o podłożu biologicznym. Tym należy tłumaczyć skuteczność leczenia farmakologicznego oraz ustępowanie zaburzeń z pogranicza po wyleczeniu zaburzeń nastroju.

Epidemiologia Borderline występuje stosunkowo często: zachorowalność około 1–2%Oldham, J. (2004) Borderline Personality Disorder: An Overview Psychiatric Times Vol. XXI, Issue 8.Swartz M, Blazer D, George L, Winfield I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 1990; 4(3): 257-72., w tym 75% to kobietyAmerican Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, DC).. Szczególnie wydaje się, że stosunek chorych kobiet do mężczyzn jest większy w populacji młodej, ale przyczyny takiego zróżnicowania nie są znane. Zaburzenia z pogranicza występują nieproporcjonalnie częściej wśród pensjonariuszy zakładów karnych (więźniów w więzieniu) diagnozuje się je u 23% uwięzionych mężczyzn i 20% kobietSingleton, N., Meltzer, H. & Gatward, R. (1997) Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales. The Stationery Office, London..

Etiologia

Wśród przyczyn etiologicznych borderline wymienia się: słowne, emocjonalne, fizyczne lub seksualne maltretowanie dzieci; poważne zaniedbywanie dzieci; długotrwałą rozłąkę dziecka z opiekunami; przeżyte w dzieciństwie traumy; występujące w dzieciństwie niekorzystne czynniki środowiskowe; wpływ negatywnie nastawionych do dziecka i krytycznych rodziców.

Niektórzy badacze: plasują zaburzenia z pogranicza na osi depresja-mania; kojarzą je z czynnikami genetycznymi; wiążą je z wadliwym transferem neuroprzekaźników: serotoniny, noradrenaliny, acetylocholiny, kwasu γ-aminomasłowego i kwasu glutaminowego oraz z nadaktywnością ciała migdałowatego.

Cechy obrazu klinicznego Pacjentów z zaburzeniami z pogranicza rozpoznaje się, konfrontując objawy kliniczne z jednym spośród sześciu omówionych modeli pojęciowych. W praktyce można mówić o trzynastu zespołach cech, na które powinien zwrócić uwagę terapeuta.

Zaburzenia tożsamości Pacjenci z borderline wykazują rozmaite zaburzenia tożsamości, które mogą się manifestować przez niestabilną karierę zawodową, problemy z identyfikacją seksualną czy problemy interpersonalne. Kryzys tożsamości może się przejawiać poprzez:

niejednoznaczne, niespójne, sprzeczne, enigmatyczne bądź jednowymiarowe opisy własnej osoby; nieprzewidywalność manifestującą się w zmiennej i nieciągłej autoprezentacji; zawyżoną lub zaniżoną samoocenę; przejmowanie cudzych tożsamości i opisywanie siebie w cudzych kategoriach.

Mechanizmy obronne Pacjenci z borderline mogą stosować bardziej podstawowe mechanizmy obronne z rozszczepieniem na czele. Przejawia się to przez:

niezdolność do jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów emocjonalnych; łączenie poszczególnych cech osobowości z pojęciami „dobra” oraz „zła” i poddawanie ich rozszczepieniu; ignorowanie sprzeczności w postrzeganiu siebie; lęk przed porzuceniem wywoływany przez zachowania wskazujące na to, że mogą być samowystarczalni. Stosowanie wspomnianych mechanizmów nie pozwala na integrację tożsamości pacjenta.

Funkcje poznawcze i cechy psychotyczne Pacjenci z borderline:

mogą doświadczać krótkotrwałych i przemijających stanów psychotycznych mylonych czasami z manią lub schizofrenią; mogą wyrażać sądy o charakterze urojeniowym; mogą wyrażać sądy o charakterze paranoidalnym; mogą zniekształcać rzeczywistość w związku ze stosowaniem niektórych mechanizmów obronnych m.in.: