thumb|400px|Badanie mammograficzne Mammografia – radiologiczna metoda badania piersi u kobiet. Polega na wykonaniu serii zdjęć sutka przy użyciu promieni rentgenowskich. Jej zdolność do uwidoczniania szeregu charakterystycznych zmian pozwala na wczesne rozpoznanie raka oraz innych patologii sutka, zanim staną się one jawne klinicznie.
Rak sutka w stadium ograniczonym do narządu ma zdecydowanie lepsze rokowanie niż choroba zaawansowana (czyli rozsiana lub uogólniona): z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych albo przy przerzutach odległych. Uzasadnia to stosowanie mammografii jako badania przesiewowego w grupach szczególnie narażonych na rozwój tego nowotworu. Udowodniono, że regularne wykonywanie procedury obniża umieralność z powodu raka piersi. Mammografię uznaje się za badanie skuteczne, ekonomicznie opłacalne i bezpieczne dla pacjentek.
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat mammografia spotykała się również z wieloma głosami krytyki. Większość kobiet odczuwa dyskomfort podczas badania z powodu wywieranego ucisku; dla niektórych jest to doświadczenie bolesne. Duża czułość aparatu powoduje, że większość z identyfikowanych zmian nie ma histopatologicznych cech złośliwości. Rezultaty fałszywie pozytywne wymagają za każdym razem przeprowadzania dalszych badań, czasem łącznie z biopsją samego gruczołu. Randomizowane próby kliniczne, które miały potwierdzić skuteczność procedury, wielokrotnie kwestionowano, między innymi z powodu nieistotności statystycznej wyników.
Rys historyczny Chirurg z Berlina, Albert Salomon, w 1913 roku jako pierwszy rozpoczął studia nad przydatnością badań rentgenowskich w obrazowaniu gruczołu sutkowego. Jego prace z wykorzystaniem preparatów po mastektomii stanowiły inspirację dla kolejnych badaczy: O. KleinschmidtaKleinschmidt O.: Brustdrüse. In: Die Klinik der bösartigen Geschwülste. Zweife P., Payr E. Leipzig. 1927, s. 5–90., W. VoglaVogel W.: Die Röntgendarstellung der Mammatumoren. Arch Klin Chir 1932, 171 : 618–626., J. GoyanesaGoyanes J., Gentil D.F.: Sobre la radiografia de la glándula mamária y su valor diagnóstico, Arch Espań de Oncologica. 1931, 2 : 111–142., S.L. WarrenaWarren S.L., A roentgenologic study of the breast. AJR 1930, 24:113–124. oraz Gershon-CohenaGershon-Cohen J., Colcher A.E., Evaluation of roentgen diagnosis of early carcinoma of breast. JAMA 1937, 108 : 867–871.. Pierwsze, dobrze udokumentowane badania kliniczne prowadził Raoul Leborgne, lekarz z Montevideo od 1940 r. Jego rozważania nad szczegółami technicznymiCarl Genereux, David Harrington Issue stories: Mammography, w: 24x7 July 2006 [dostęp 2011-09-19]. oraz szczegółowe analizy wynikówLeborgne R., The breast in roentgen diagnosis. Impressora Uruguay, Montevideo 1953. stały się w latach 60. podstawą prac autorstwa F.B. Baclesse’a, A. WilleminaBaclesse F., Willemin A., Atlas de mammographie. Librairie de la Faculté des Sciences, Paris. 1965. oraz Ch. GrosaGros Ch., Les maladies du sein, Masson, Paris. 1963.. Gros zaprojektował też pierwszy aparat przeznaczony wyłącznie do prześwietlania piersi, tzw. senograf (fr. sénographe). W Ameryce pokrewną technikę spopularyzował Robert Egan, autor szczegółowych wytycznych dot. samej procedury. Dalsze prace koncentrowały się nad zmniejszeniem potrzebnej dawki promieniowania przy zachowaniu dobrej rozdzielczości obrazuBelgian Museum of Radiology Short history of mammography [dostęp 2011-09-19]..
Autorami koncepcji użycia mammografii jako powszechnie dostępnego badania przesiewowego w kierunku raka sutka byli dwaj Szwedzi: L. Tabar and P. Dean, którzy opublikowali raporty obejmujące łącznie ponad 130 tys. pacjentek. Pierwsza randomizowana próba kliniczna rozpoczęła się na terenie Nowego Jorku w 1963 (Health Insurance Plan, inaczej HIP Trial). Wyniki wykazały 23% spadek umieralności na raka piersi wśród uczestniczek badania (wynik istotny statystycznie). Otworzyło to drogę do wcielenia tych zaleceń na szeroką skalę oraz podjęcia dalszych analiz, mających wyjaśnić zgłaszane wątpliwości.
Następną innowacją było dostosowanie do potrzeb badań piersi kobiecych techniki MRI. Z powodu małej swoistości i wysokich kosztów rezonans magnetyczny pozostał jednak metodą wysoko specjalistyczną. Wcześniej wypróbowywano już w podobnych celach USG, kserografię i metody detekcji termalnej. Kampanie medialne na rzecz screeningu w Europie zainicjowano po uchwaleniu programu Europe against Cancer przez Unię Europejską w 1987 r.Komisja Europejska „Europe Against Cancer” Programme: Report on the implementation of the first plan of action, 1987–1989 COM (90) 185 final, 8 May 1990. [dostęp 2011-09-17]. Na początku lat 90. rozpoczęły się prace nad zastosowaniem w mammografii technik detekcji cyfrowejFreedman M.T., Image processing in digital mammography, w: Kim Y Proc SPIE Image Capture, Formatting and Display, Soc Photo-Optical Instr Engs 1993, s. 537–554.. Choć nie stwierdzono do tej pory większej skuteczności urządzeń tego typu, w USA od 2005 zaczęły stopniowo wypierać z rynku rozwiązania analogowe.
Od momentu upowszechnienia się diagnostyki mammograficznej w latach 80. pojawiło się wiele głosów krytyki. Niepokój wzbudzał brak istotnych statystycznie efektów w wielu badaniach RCT oraz utrzymywanie się ogólnej umieralności w populacjach poddanym screeningowi na stałym poziomie. Zastrzeżenia wywołało również upolitycznienie dyskusji nad zasadnością obowiązujących zaleceń oraz brak rzetelnych relacji prasowych. Przełomowym momentem stała się publikacja pierwszej wersji metaanalizy autorstwa dwójki badaczy z Nordic Cochrane Centre (skandynawskiej filii Cochrane Collaboration): Petera Gotzschego i O. Olsena. Poddali oni dostępne opracowania rygorystycznej weryfikacji, wykazując ostatecznie brak korzyści, związanych z prowadzeniem screeningu mammograficznego. Problem został nagłośniony przez media i przyczynił się do wydania wspólnego oświadczenia (Global Summit on Mammographic Screening, Włochy 2002) przez grono zwolenników prowadzenia takiej diagnostyki. W kolejnych, poprawianych i uzupełnianych wersjach raportu badacze z Cochrane Collaboration trwali przy swoim stanowisku.
Obraz historii prac byłby niepełny bez uwzględnienia postępów odnotowanych w odmiennych metodach diagnostycznych oraz leczeniu chorób nowotworowych. Obecnie uważa się, że istnieją możliwości całkowitego wyleczenia 2 na każde 3 przypadki raka (Chapter 81: Approach to the Patient with Cancer. The Magnitude of the Problem).. Odejście od zabiegów chirurgicznych na rzecz biopsji cienko- oraz gruboigłowych zmniejszyło inwazyjność badań wykonywanych u kobiet ze wstępnym wynikiem pozytywnym. Badania molekularne umożliwiły identyfikację przerzutów niezauważalnych tradycyjnymi metodami mikroskopowymi oraz profilowanie genetyczne komórek nowotworowych. Również zasady prowadzenia badań klinicznych podlegają nieustannej ewolucji. Z powyższych powodów definicja oraz sposób klasyfikacji (określania stopnia zaawansowania klinicznego) zmieniły się dramatycznie na przestrzeni ostatnich trzech dekad. Studiując zarówno pierwotne wyniki badań, jak i wtórne opracowania należy mieć na uwadze powyższe powiązania.
Badania przesiewowe na raka piersi aktualnie są wprowadzane we wszystkich krajach członkowskich Unii EuropejskiejL. von Karsa, A. Anttila Cancer Screening in the European Union European Communities, 2008 .European Cancer Observatory Cancer screening: Breast [dostęp 2011-09-17]., zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej (2003/878/EC)Komisja Europejska Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening Official Journal of the European Union L 327 (16.12.2003). oraz rezolucjami Parlamentu Europejskiego z 2003European Parliament, Committee on Women’s Rights and Equal Opportunities. European Parliament Resolution on Breast Cancer in the European Union (2002/2279(INI)). OJ C 68 E (18 March 2004); 611–617. i 2006European Parliament. European Parliament Resolution on Breast Cancer in the Enlarged European Union P6_TA(2006)0449. roku.
Zagadnienia techniczne Głównym celem prowadzenia diagnostyki mammograficznej jest wykrycie u osób bez widocznych objawów chorobowych nowotworów piersi we wczesnym stadium. Jest to możliwe dzięki różnicom w pochłanianiu promieni rentgenowskich przez poszczególne tkanki organizmu. W miejscach rozwoju raka przewodowego tworzą się mikrozwapnienia, które na kliszy radiograficznej uwidaczniają się w postaci układów białych plamek. W grupie osób z wynikiem pozytywnym stosuje się inne diagnostyczne metody obrazowania piersi (ang. diagnostic breast imaging), które mają doprowadzić do postawienia ostatecznego rozpoznania. W wypadkach niepewnych wykonuje się biopsję zmiany.
Aparatura analogowa: zasady działania thumb|Schemat mammografu analogowego. Badania wykonuje się aparatem, wyposażonym w lampę, która wytwarza wysokie napięcie (ang. peak kilovoltage) rzędu 25–40 kVp (zakres promieniowania miękkiego). Mniejsza wartość kVp generuje fale dłuższe, lepiej penetrujące tkanki miękkie, ale zwiększające również wielkość pochłoniętej dawki. Aparaty generujące ponad 30 kVp cechują się zaś znacznie gorszym kontrastem. Generalnie kVp jest wartością stałą dla danego instrumentu, a technik reguluje tylko rozmiar ładunku elektrycznego w obwodzie (wyrażonego w miliamperosekundach, mAs)Wtorek Jerzy, Stelter Jarosław Pakiet 5.: Systemy rentgenowskie/mammografia w: Multimedialny serwis edukacyjno-informacyjny „Technika w medycynie” Katedra Elektroniki Medycznej i Ekologicznej, Politechnika Gdańska [dostęp 2011-09-20]..
Rozpędzone elektrony trafiają w cel, gdzie pobudzają emisję promieni rentgenowskich. Wytworzona wiązka przechodzi przez kolimator, który czyni jej przebieg uporządkowanym. Przenika ona następnie przez pierś, trafiając na płytkę z detektorem. Detektor wzmacnia uzyskany obraz, a obwód automatycznej kontroli czasu ekspozycji (ang. ) wyłącza lampę w odpowiednim momencie.
Szczegółowe rozwiązania techniczne podlegają odpowiednim regulacjom technicznym. W Polsce przykładowo ekspozycja referencyjna na promieniowanie nie może przekraczać 2,5 mGy. Negatoskop (służący do oglądania klisz) powinien mieć iluminację rzędu 3000–6000 cd/m²Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Kryteria oceny kontroli jakości badań mammograficznych s.22 [dostęp 2011-09-20]..
Aparatura cyfrowa thumb|Schemat mammografu cyfrowego W ostatnich czasach rozwój technik komputerowej transmisji danych wymuszał dostosowanie badań radiologicznych do standardów cyfrowych. Rozwój aparatów posiadających detektor cyfrowy (ang. digital mammography a. Full Field Digital Mammography, FFDM) datuje się od 2000 roku, kiedy to amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała pierwsze urządzenie tego typu. Obecnie około 80% zdjęć w Ameryce jest wykonywanych techniką cyfrowąMammography Quality Scorecard. fda.gov, 09/01/2011 [dostęp 2011-09-20]..
Zalety mammografii cyfrowej nie są jednak oczywiste. Większy kontrast oraz rozdzielczość tonalna obrazu (tutaj: ilość odcieni szarości, które można na nim rozróżnić) nie przekładają się na lepszą skuteczność diagnostyczną. Największą przewagą będzie zatem usprawniona logistyka oraz łatwiejsze zarządzanie archiwum danych. Intensywny rozwój oprogramowania, w tym algorytmów automatycznego rozpoznawania zmian podejrzanych o złośliwość sugeruje, że w najbliższym czasie wejdzie w życie jeszcze wiele usprawnieńLisa Jacobs, Christina A. Finlayson, Early diagnosis and treatment of cancer: breast cancer, s. 125–128; 2011 Saunders .. Niemniej jednak obecnie analiza zdjęć cyfrowych zajmuje radiologom więcej czasu, a odsetek wyników fałszywie pozytywnych jest większy.